Entscheidungsstichwort (Thema)
Sozialgerichtliches Verfahren. Rechtsweg. Streitigkeiten im Zusammenhang mit ergänzender Pflegeversicherung (hier: Beitragserhöhung für eine Pflegezusatzversicherung) bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen. Eröffnung des Zivilrechtswegs
Leitsatz (amtlich)
Für Streitigkeiten betreffend Beitragserhöhungen privater Krankenversicherungsunternehmen für eine Pflegezusatzversicherung, die Ersatz von Aufwendungen für Pflege und Pflegetagegeld gewährt, ist der Rechtsweg zu den Zivilgerichten eröffnet.
Normenkette
GVG § 17 Abs. 2 S. 1, §§ 17a, 13; SGG § 51 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2, § 202
Verfahrensgang
Tenor
Die weitere Beschwerde der Klägerin gegen den Beschluss des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 22. September 2021 wird zurückgewiesen.
Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.
Gründe
I. Streitig ist der Rechtsweg für eine Klage, mit der sich die Klägerin gegen Beitragserhöhungen des beklagten privaten Krankenversicherungsunternehmens wendet, bei dem sie pflege(pflicht)versichert ist und daneben zusätzliche Pflegeversicherungen unterhält.
Mit Schreiben vom 11.12.2020 bzgl der Pflegezusatzversicherungen der Klägerin teilte die Beklagte eine Erhöhung der Beiträge in den ergänzenden Tarifen PG (Ersatz von Aufwendungen für Pflege oder Pflegetagegeld; § 1 Abs 1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen ≪AVB≫ für die ergänzende Pflegekrankenversicherung, Stand 1.6.2018) zum 1.1.2021 mit. Hinsichtlich des ergänzenden Tarifs PZ (Pflegemonatsgeld oder Pflegetagegeld; § 3 Abs 1 der AVB für die staatlich geförderte ergänzende Pflegeversicherung ≪GEPV≫, Stand 1.1.2017) wies sie den seit 1.1.2020 geltenden Beitrag aus. Der Zahlbetrag ab 1.1.2021 erhöhte sich von insgesamt 121,88 Euro auf insgesamt 166,81 Euro monatlich. Die Klägerin erhob zunächst "Widerspruch" und anschließend Klage zum SG Stuttgart mit dem Begehren festzustellen, dass die Erhöhung des Monatsbeitrags ab 2021 unwirksam und sie nicht zur Zahlung des Erhöhungsbetrags von 44,93 Euro verpflichtet sei, sowie die Beklagte zu verurteilen, ihr einen Erstattungsbetrag von 539,16 Euro nebst Zinsen ab 1.1.2021 zu zahlen. Sie machte geltend, die Prämienkalkulation der privaten Pflegeversicherung unterliege strengen Vorgaben und die Begründung der Prämienerhöhung genüge mit der formelhaften Erläuterung nicht den gesetzlichen Anforderungen. Die Beklagte wandte ein, der Rechtsstreit betreffe nicht die private Pflegepflichtversicherung, sondern die hierzu vereinbarten ergänzenden Tarife, weshalb die Zuständigkeit der Zivilgerichtsbarkeit gegeben sei.
Nach Anhörung der Beteiligten hat das SG den Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit für unzulässig erklärt und das Verfahren an das Amtsgericht Waiblingen verwiesen (Beschluss vom 14.4.2021). Das LSG Baden-Württemberg hat die Beschwerde der Klägerin zurückgewiesen. Es hat ausgeführt, es handele sich um eine bürgerlich-rechtliche Streitigkeit iS des § 13 GVG, für die der Rechtsweg zu den ordentlichen Gerichten eröffnet sei. Der Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit in Angelegenheiten der privaten Pflegeversicherung gemäß § 51 Abs 1 Nr 2 SGG sei nicht gegeben. Hierfür komme es entscheidend darauf an, ob die heranzuziehenden Vorschriften im SGB XI geregelt seien. Private Pflegeversicherungsverträge fielen wegen des Kontrahierungszwangs, der gesetzlich angeordneten Gleichwertigkeit der Vertragsleistungen sowie der Maßstäbe zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und der Pflegestufe in die Zuständigkeit der Sozialgerichtsbarkeit und unterlägen auch im Übrigen umfangreichen inhaltlichen Bindungen. Die Klägerin wende sich aber gegen die Beitragserhöhung in Bezug auf ergänzend abgeschlossene private Pflegezusatzversicherungen, für die weder ein Kontrahierungszwang bestehe noch inhaltliche Vorgaben nach den Bestimmungen der §§ 110, 23 SGB XI zu beachten seien. Es handele sich auch nicht um eine Prämienanpassung nach § 143 SGB XI. Unerheblich sei, dass der im ergänzenden Tarif PZ zu entrichtende Beitrag einer staatlichen Förderung durch eine Pflegevorsorgezulage (vgl §§ 126 ff SGB XI) unterliege. Denn über die Zulage werde nicht gestritten (Beschluss vom 22.9.2021).
Mit der vom LSG zugelassenen weiteren Beschwerde rügt die Klägerin eine Verletzung des § 51 SGG. Der Gesetzgeber habe mit dieser Vorschrift eine umfassende Rechtswegzuweisung in Angelegenheiten der sozialen und der privaten Pflegeversicherung beabsichtigt, weil beide Zweige durch öffentlich-rechtliche Vorschriften des Sozialrechts im SGB XI geregelt seien. Die den Versicherungsvertrag beherrschenden Vorschriften des SGB XI seien auch dann heranzuziehen und auszulegen, wenn allgemeine Versicherungsbedingungen oder Vorschriften des Zivilrechts streitig seien. Durch die einheitliche Zuweisung aller Streitigkeiten nach dem SGB XI an die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit hätten diese in Angelegenheiten der privaten Pflegeversicherung gegebenenfalls auch über die richtige Anwendung privatrechtlicher Vorschriften zu entscheiden. Die Ausgestaltung der Tarife PG und PZ orientiere sich am SGB XI. Darüber hinaus handele es sich bei dem Tarif PZ (sogenannter "Pflege Bahr") um eine staatlich geförderte Pflegezusatzversicherung.
Die Klägerin beantragt,
die Beschlüsse des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 22. September 2021 und des Sozialgerichts Stuttgart vom 14. April 2021 aufzuheben sowie festzustellen, dass der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet ist, und das Verfahren an das zuständige Sozialgericht Stuttgart zurückzuverweisen.
Die Beklagte beantragt sinngemäß,
die weitere Beschwerde zurückzuweisen.
Auch wenn sich die ergänzenden Pflegeversicherungsprodukte an der Ausgestaltung der sozialen Pflegeversicherung orientierten, bestehe kein Kontrahierungszwang. Die Vertragsautonomie in der privaten Pflegeversicherung reiche viel weiter als nach dem SGB XI. Für die Beitragsgestaltung im Kapitaldeckungsverfahren fänden sich im SGB XI keine Regelungen. Weil die speziellere Zuständigkeit nach § 51 SGG nicht eingreife, müsse es bei der Zuständigkeit der Zivilgerichtsbarkeit bleiben.
II. Die weitere Beschwerde der Klägerin, über die der Senat ohne Zuziehung ehrenamtlicher Richter entscheiden konnte (§ 12 Abs 1 Satz 2 iVm § 33 Abs 1 Satz 2 und § 40 Satz 1 SGG), ist nach §§ 177 und 202 SGG iVm § 17a Abs 4 Satz 4 GVG statthaft, weil das LSG den Rechtsbehelf zugelassen hat und diese Entscheidung für das BSG bindend ist (§ 202 SGG iVm § 17a Abs 4 Satz 6 GVG). Sie ist form- und fristgerecht (§ 73 Abs 4, § 173 SGG) eingelegt worden.
In der Sache erweist sich die weitere Beschwerde der Klägerin aber als unbegründet. Nach den für die Bestimmung des zulässigen Rechtswegs maßgebenden Grundsätzen (hierzu 1.) ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten für die Beitragserhöhung nicht eröffnet (hierzu 2.). Die Verweisung an das Amtsgericht Waiblingen ist nicht zu beanstanden (hierzu 3.).
1. Nach § 202 SGG iVm § 17a Abs 2 Satz 1 GVG(in der Fassung ≪idF≫ des Vierten Gesetzes zur Änderung der Verwaltungsgerichtsordnung vom 17.12.1990, BGBl I 2809) spricht das Gericht, wenn der beschrittene Rechtsweg unzulässig ist, dies aus und verweist den Rechtsstreit zugleich an das zuständige Gericht des zulässigen Rechtswegs. Eine Verweisung des Rechtsstreits ist jedoch nur dann geboten und zulässig, wenn der beschrittene Rechtsweg schlechthin, dh für den Klageanspruch mit allen in Betracht kommenden Klagegründen, unzulässig ist. Anderenfalls entscheidet das angegangene Gericht des zulässigen Rechtswegs nach § 17 Abs 2 Satz 1 GVG den Rechtsstreit unter allen in Betracht kommenden - also auch für ihn rechtswegfremden - rechtlichen Gesichtspunkten (BSG Beschluss vom 4.4.2012 - B 12 SF 1/10 R - SozR 4-1720 § 17a Nr 9 RdNr 7 mwN; BSG Beschluss vom 5.5.2021 - B 6 SF 1/20 R - juris RdNr 19).
a) Maßgeblich für die Rechtswegzuweisung ist grundsätzlich der Streitgegenstand, dh der prozessuale Anspruch, der durch den zur Begründung vorgetragenen tatsächlichen Lebenssachverhalt (Klagegrund) näher bestimmt wird. Dieser ist auf der Grundlage des Klagebegehrens und des zu seiner Begründung vorgetragenen Sachverhalts zu ermitteln. Ist das Rechtsschutzbegehren auf die Abwehr eines Verlangens der beklagten Partei gerichtet, wird das dem Rechtsstreit zugrunde liegende Rechtsverhältnis durch den von der beklagten Partei geltend gemachten Anspruch bestimmt (stRspr; zB BSG Beschluss vom 5.5.2021 - B 6 SF 1/20 R - juris RdNr 22 f mwN; zur Abwehr des Schadensersatzanspruchs einer Pflegekasse: BSG Beschluss vom 21.7.2016 - B 3 SF 1/16 R - SozR 4-1500 § 51 Nr 16 RdNr 9).
Bei einer Mehrheit von prozessualen Ansprüchen ist für jeden dieser Ansprüche die Rechtswegzuständigkeit gesondert zu prüfen (BGH Beschluss vom 27.11.2013 - III ZB 59/13 - BGHZ 199, 159 RdNr 14 mwN) und gegebenenfalls für einzelne Ansprüche die Zulässigkeit des beschrittenen Rechtswegs zu verneinen (vgl BSG Beschluss vom 11.8.1994 - 3 BS 1/93 - SozR 3-1500 § 51 Nr 13 S 17 f). Betrifft das Verfahren demgegenüber einen einheitlichen Streitgegenstand im Sinne eines einheitlichen prozessualen Anspruchs, hat das zuständige Gericht des zulässigen Rechtswegs den Rechtsstreit nach § 17 Abs 2 GVG unter allen in Betracht kommenden Gesichtspunkten zu entscheiden.
Es kann offenbleiben, ob es sich bei Beitragserhöhungen in verschiedenen Tarifen um getrennte Streitgegenstände im Sinne eigenständiger prozessualer Ansprüche handelt, für die möglicherweise der Rechtsweg in verschiedene Gerichtsbarkeiten in Betracht kommt. Denn die Klägerin wendet sich nur gegen die Beitragserhöhung der Beklagten zum 1.1.2021 in den ergänzenden Tarifen PG. Dass der von der Beklagten ab 1.1.2021 geforderte Gesamtbeitrag von 166,81 Euro auch einen Beitrag zum Tarif PZ beinhaltet, ist ohne Belang. Denn dieser Beitrag wurde nicht erhöht und beläuft sich seit 1.1.2020 unverändert auf 34,54 Euro. Streitgegenstand ist daher allein die Prämienerhöhung in verschiedenen ergänzenden Tarifen PG. Dabei handelt es sich um eine bürgerlich-rechtliche Rechtsstreitigkeit nach § 13 GVG, die den ordentlichen Gerichten und nicht durch Bundesgesetz einem anderen Gericht ausdrücklich zugewiesen ist.
b) Gemäß § 51 Abs 1 Nr 2 und Abs 2 Satz 2 SGG(idF des Arzneimittelmarktneuordnungsgesetzes vom 22.12.2010, BGBl I 2262) entscheiden die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit in Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie der sozialen und privaten Pflegeversicherung über öffentlich-rechtliche und privatrechtliche Streitigkeiten (vgl grundlegend BSG Beschluss vom 8.8.1996 - 3 BS 1/96 - BSGE 79, 80, 82 ff = SozR 3-1500 § 51 Nr 19 S 38 ff; BSG Beschluss vom 12.5.2005 - B 3 P 13/04 B - SozR 4-1500 § 160 Nr 6 RdNr 8; so auch für alle Angelegenheiten betreffend die GKV: BSG Beschluss vom 4.4.2012 - B 12 SF 1/10 R - SozR 4-1720 § 17a Nr 9 RdNr 19 mwN). Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass es sich um eine Streitigkeit aus dem öffentlich-rechtlichen Rechts- und Pflichtenkreis der gesetzlichen Krankenkasse bzw der sozialen Pflegekasse oder des privaten Pflegeversicherungsunternehmens handelt (vgl zB BSG Beschluss vom 4.4.2012 - B 12 SF 1/10 R - SozR 4-1720 § 17a Nr 9 RdNr 19 mwN - zur gesetzlichen Krankenversicherung; BSG Beschluss vom 21.7.2016 - B 3 SF 1/16 R - SozR 4-1500 § 51 Nr 16 RdNr 7 mwN - zur sozialen Pflegeversicherung). Die damit sowohl die soziale und private Pflegeversicherung einerseits sowie öffentlich-rechtliche und privatrechtliche Streitigkeiten andererseits umfassende einheitliche Zuweisung in die Zuständigkeit der Sozialgerichtsbarkeit wird in § 51 Abs 1 Nr 2 und Abs 2 Satz 2 SGG in Bezug auf die private Pflegeversicherung zudem durch den jeweiligen Klammerzusatz "(Elftes Buch Sozialgesetzbuch)" eingeschränkt. Daher ist maßgeblich darauf abzustellen, ob der von der Beklagten geltend gemachte Anspruch auf höhere Beiträge wesentlich durch öffentlich-rechtliche Vorschriften des SGB XI oder durch Normen des Zivilrechts geprägt ist (vgl BSG Beschluss vom 21.7.2016 - B 3 SF 1/16 R - SozR 4-1500 § 51 Nr 16 RdNr 8). Zwar kann die einheitliche Zuweisung aller Streitigkeiten nach dem SGB XI an die Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit dazu führen, dass diese in Streitigkeiten der privaten Pflegeversicherung auch über die richtige Anwendung privatrechtlicher Vorschriften zu entscheiden haben (vgl ausführlich hierzu bereits BSG Beschluss vom 8.8.1996 - 3 BS 1/96 - BSGE 79, 80, 85 = SozR 3-1500 § 51 Nr 19 S 42 mwN). Das ist aber nur dann der Fall, wenn die Streitigkeit entscheidend durch die Normen des SGB XI und den Sachzusammenhang zur sozialen Pflegeversicherung geprägt ist, auf dem diese einheitliche Zuweisung beruht.
2. Die Pflegezusatzversicherung der ergänzenden Tarife PG ist nicht durch die Bestimmungen des SGB XI, sondern durch zivilrechtliche Normen geprägt. Die Tarife PG sind Bestandteil der AVB für die ergänzenden Pflegekrankenversicherungen, die privatrechtlicher Natur sind. Es handelt sich um ergänzende private Pflegeversicherungen, zu deren Abschluss sich die Versicherten privatautonom und ohne Versicherungspflicht entschließen. Unerheblich ist, ob und inwieweit die geltenden Versicherungsvertragsbedingungen auf das SGB XI Bezug nehmen oder darauf verweisen, soweit das SGB XI selbst solche Vertragsbedingungen nicht verpflichtend vorschreibt. Ohne entsprechende gesetzliche Verpflichtung unterfallen vertraglich vereinbarte Rechtsverhältnisse nicht durch frei vereinbarte Bezugnahmen und Verweise auf gesetzliche Regelungen dem öffentlich-rechtlichen Rechts- und Pflichtenkreis der privaten Versicherungsunternehmen nach dem SGB XI. Die Rechtsverhältnisse werden dann nicht maßgeblich durch die Vorschriften des SGB XI geprägt, sondern durch das Privatrecht.
Für private Pflegezusatzversicherungen enthält das SGB XI lediglich in den §§ 126 ff SGB XI(hier idF des Gesetzes zur Regelung des Sozialen Entschädigungsrechts vom 12.12.2019, BGBl I 2652 - Zulagenförderung) und in § 143 SGB XI(hier idF des Zweiten Pflegestärkungsgesetzes vom 21.12.2015, BGBl I 2424, und des Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetzes vom 11.7.2021, BGBl I 2754 - Sonderanpassungsrecht) verpflichtende Vertragsbedingungen, durch welche aber die streitigen Beitragserhöhungen nicht maßgeblich geprägt werden. Der im Zusammenhang mit der Pflegevorsorgezulage nach den §§ 126 ff SGB XI stehende Tarif PZ ist mangels Beitragserhöhung schon nicht Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits. Die angegriffenen Erhöhungen der Tarife PG sind auch nicht durch § 143 SGB XI maßgeblich gekennzeichnet. Diese Vorschrift regelt aufgrund der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs im SGB XI ein einmaliges Sonderanpassungsrecht für die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die technischen Berechnungsgrundlagen privater Pflegeversicherungsverträge. Es gibt keinen Anhaltspunkt dafür, dass die Prämienerhöhungen in den Tarifen PG im Zusammenhang mit diesem Sonderanpassungsrecht stehen könnten. Selbst wenn dies anders sein sollte, würden die streitigen Tarife aber nicht maßgeblich durch § 143 SGB XI geprägt. Allein das Sonderanpassungsrecht führt nicht dazu, dass die streitgegenständliche Prämienerhöhung im Wesentlichen dem öffentlich-rechtlichen Rechts- und Pflichtenkreis der privaten Versicherungsunternehmen nach dem SGB XI unterfällt.
3. Die sachliche Zuständigkeit des Amtsgerichts ergibt sich aus § 23 Nr 1 GVG(idF des Zivilprozessreformgesetzes vom 27.7.2001, BGBl I 1887) iVm §§ 2, 9 Satz 1 ZPO(jeweils idF der Bekanntmachung vom 5.12.2005, BGBl I 3202) . Eine gegebenenfalls notwendige Korrektur wegen örtlicher Unzuständigkeit wäre dem Amtsgericht Waiblingen durch (weitere) Verweisung vorbehalten (vgl BAG Beschluss vom 1.7.1992 - 5 AS 4/92 - BAGE 70, 374 = AP Nr 39 zu § 36 ZPO; BAG Beschluss vom 20.9.1995 - 5 AZB 1/95 - BAG AP Nr 23 zu § 17a GVG = NJW 1996, 742).
4. Die Kostenentscheidung (zu deren Notwendigkeit vgl BSG Beschluss vom 1.8.2002 - B 3 SF 1/02 R - SozR 3-1500 § 51 Nr 27 S 78 mwN) beruht auf der entsprechenden Anwendung von §§ 193, 183 Satz 1 und 3 SGG. Als Versicherte privilegiert sind auch die in der privaten Pflegeversicherung versicherten Personen (BSG Urteil vom 12.2.2004 - B 12 P 2/03 R - SozR 4-1500 § 184 Nr 1).
Heinz Beck Waßer
Fundstellen
Dokument-Index HI15615742 |