BSG Beschluss vom 26.05.2020 - B 1 KR 14/19 B

Entscheidungsstichwort (Thema)

Sozialgerichtliches Verfahren. Nichtzulassungsbeschwerde. grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache. Darlegung der Klärungsfähigkeit

Orientierungssatz

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist.

2. Dazu wäre darzustellen, dass das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt über die aufgeworfene Frage entscheiden müsste, die Frage also entscheidungserheblich ist.

Normenkette

SGG § 160a Abs. 1 S. 1, Abs. 2 S. 3, § 160 Abs. 2 Nr. 1

Verfahrensgang

SG Hamburg (Urteil vom 27.06.2018; Aktenzeichen S 42 KR 945/13)

LSG Hamburg (Beschluss vom 19.02.2019; Aktenzeichen L 1 KR 82/18)

Tenor

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des Landessozialgerichts Hamburg vom 19. Februar 2019 wird als unzulässig verworfen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

Gründe

I. Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte, am 1997 geborene Klägerin hatte neun kariöse Zähne, zu deren Behandlung sie bei der Beklagten einen vertragszahnärztlichen Heil- und Kostenplan (HKP; 30.4.2012) einreichte, der für die Füllungen Kompositmaterialien (Kunststoff) vorsah. Die Beklagte lehnte die Übernahme der Mehrkosten gegenüber den preisgünstigeren Amalgamfüllungen ab (Bescheid vom 22.5.2012, Widerspruchsbescheid vom 12.6.2013). Die Klägerin ließ vor und während des Klageverfahrens den überwiegenden Teil der beantragten Behandlung (bis auf die Zähne 35 und 37 sowie weitere vom HKP nicht erfasste Zähne) bei drei Zahnärzten durchführen (Juni 2012 ≪Rechnung vom 17.1.2013≫, Juli 2014 ≪Rechnung vom 4.8.2014≫ und April/Mai 2018 ≪Rechnung vom 22.5.2018≫). Die dritte Behandlung beruhte auf einem HKP vom 6.3.2018. Das SG hat nach Einholung eines Sachverständigengutachtens die auf Zahlung von 748,97 Euro und auf Übernahme der Mehrkosten für die noch nicht ausgeführten Füllungen gerichtete Klage abgewiesen (Urteil vom 27.6.2018). Das LSG hat - teilweise unter Bezugnahme auf die Gründe des SG-Urteils - die Berufung zurückgewiesen. Die Berufung sei zulässig, weil die Klägerin auch die Versorgung mit weiteren Kunststofffüllungen begehre. Sie sei aber unbegründet. § 28 Abs 2 Satz 1 SGB V gewährleiste eine nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichende und zweckmäßige zahnmedizinische Versorgung. Bei Wahl einer darüber hinausgehenden Versorgung seien Mehrkosten nach Maßgabe des § 28 Abs 2 Satz 2 bis 5 SGB V vom Versicherten zu tragen. Preisgünstigere Amalgamfüllungen entsprächen ausweislich des Sachverständigengutachtens, dem sich der Senat anschließe, weiterhin einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung. Zwar sehe Nr 13 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z) gemäß § 87 Abs 2 und 2h SGB V unter Berücksichtigung der Verordnung (EU) 2017/852 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 17.5.2017 über Quecksilber und zur Aufhebung der Verordnung (EG) Nr 1102/2008 vor, dass Jugendliche bis zur Vollendung des 15. Lebensjahres auch ohne eine gegenüber Amalgam bestehende Kontraindikation ab 1.7.2018 Anspruch auf Versorgung mit Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich hätten. Diese Regelung gelte aber nicht rückwirkend (Beschluss vom 19.2.2019).

Die Klägerin wendet sich mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Beschluss.

II. Die Beschwerde ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbsatz 2 iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG, dazu 1.) und des Verfahrensfehlers (§ 160 Abs 2 Nr 3 SGG, dazu 2.).

1. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG vom 17.4.2012 - B 13 R 347/11 B - SozR 4-2600 § 72 Nr 5 RdNr 17 mwN; zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 14.4.2010 - 1 BvR 2856/07 - SozR 4-1500 § 160a Nr 24 RdNr 5 f mwN). Dem wird das Beschwerdevorbringen nicht gerecht.

Die Klägerin formuliert folgende Rechtsfragen:
"(1)	Sind unter den anerkannten und erprobten plastischen Füllungsmaterialien im Sinne des Abschnitt B. III. Nr. 4 Satz 1 der o. g. Behandlungsrichtlinie [gemeint ist die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Behandlung; Anm des Senats] auch amalgamfreie Kunststofffüllungen im Sinne einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen vertragszahnärztlichen Versorgung zuzahlungsfrei entsprechend § 218 Abs. 2 SGB V als Sachleistung zu verstehen, so dass die zahnärztliche Behandlung mit Kompositen/Kunststoffmaterialien zur vertragsärztlichen Versorgung gehört? …
(2)	Können Komposite/Kunststofffüllungen, also amalgamfreie plastische Füllungsmaterialien im Sinne des Abschnitt B. III. Nr. 4 Satz 1 der o. g. Behandlungsrichtlinie für Jugendliche unter 15 Jahren vor Inkrafttreten der Verordnung (EU) 2017/852 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 17. Mai 2017 über Quecksilber und zur Aufhebung der Verordnung (EG) Nr. 1102/2008, und vor Inkrafttreten des Artikel 10 Abs. 2 bei Jugendlichen, die im Zeitpunkt der des Ablehnungsbescheides einer Krankenkasse hinsichtlich der Übernahme der für die Kunststofffüllungen entstehenden Mehrkosten noch keine 15 Jahre alt gewesen, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zuzahlungsfrei eingesetzt werden? …
(3)	Können auch amalgamfreie Komposit/Kunststofffüllungen als vergleichbare günstigste plastische Füllung als Sachleistung im Sinne des § 28 Abs. 2 Satz 3 SGB V vom Zahnarzt abgerechnet werden?"

Die Klägerin zeigt nicht die Klärungsfähigkeit der Rechtsfragen auf. Dazu wäre darzustellen gewesen, dass das BSG im angestrebten Revisionsverfahren überhaupt über die aufgeworfenen Fragen entscheiden müsste, die Fragen also entscheidungserheblich sind (vgl BSG vom 13.1.2017 - B 12 R 23/16 B - juris RdNr 20; vgl zur verfassungsrechtlichen Unbedenklichkeit dieses Maßstabs BVerfG vom 18.12.1991 - 1 BvR 1411/91 - SozR 3-1500 § 160a Nr 7 S 14 = juris RdNr 8). Das LSG hat festgestellt, dass es sich bei Amalgamfüllungen um eine den Regeln der zahnärztlichen Kunst entsprechende, ausreichende und zweckmäßige Versorgung handelt, auch soweit die Klägerin vor Vollendung ihres 15. Lebensjahres im Juni 2012 Zahnfüllungen erhalten hat. Dies ergebe sich unzweifelhaft aus den Ausführungen der Sachverständigen Prof. Dr. P. Zudem hätten auch die Behandler keine Kontraindikation begründet, die eine Versorgung der Klägerin mit Kunststofffüllungen eröffnet hätte, sondern private Behandlungsverträge über die zusätzlichen Materialkosten geschlossen. Hiernach stehe der Klägerin für die Zukunft kein Anspruch auf Versorgung mit teureren Kunststofffüllungen und für die Vergangenheit kein Kostenerstattungsanspruch bzgl der Differenz zwischen der günstigeren Regelversorgung und den teureren in Anspruch genommenen Kunststofffüllungen zu.

Soweit die Klägerin meint, ihr stehe gleichwohl eine "zuzahlungsfreie" Versorgung mit Kunststofffüllungen und Kostenerstattung für die Vergangenheit zu, legt sie nicht dar, warum die Rechtsfragen in dem von ihr angestrebten Revisionsverfahren noch entscheidungserheblich zu klären sind. Insbesondere zeigt sie nicht auf, weshalb sie angesichts der Feststellungen des LSG Anspruch auf eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit Erstattung der von ihr getragenen Mehrkosten haben könnte, obwohl § 28 Abs 2 Satz 2 SGB V vorsieht, dass die Versicherten die Mehrkosten zu tragen haben, und die KKn nach § 28 Abs 2 Satz 3 SGB V in diesen Fällen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abrechnen müssen. Soweit die Klägerin ihre Beschwerde auch auf eine Verfahrensrüge stützt und mit ihr andere Feststellungen des LSG angreift, berührt dies die Beachtlichkeit der vorgenannten Feststellungen für das Beschwerdeverfahren nicht. Zudem erfüllt die Aufklärungsrüge nicht die Darlegungsvoraussetzungen (vgl 2.).

2. Die Klägerin bezeichnet nicht entsprechend den gesetzlichen Anforderungen den geltend gemachten Verfahrensmangel.

Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist die Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung von § 109 SGG und § 128 Abs 1 Satz 1 SGG (Grundsatz der freien richterlichen Beweiswürdigung) und auf eine Verletzung des § 103 SGG (Amtsermittlungsgrundsatz) nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das LSG ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist. Um einen Verfahrensmangel in diesem Sinne geltend zu machen, müssen die Umstände bezeichnet werden, die den entscheidungserheblichen Mangel ergeben sollen (stRspr, vgl zB BSG vom 18.2.1980 - 10 BV 109/79 - SozR 1500 § 160a Nr 36 mwN). Wer sich - wie hier die Klägerin - auf eine Verletzung der Amtsermittlungspflicht nach § 103 SGG stützt, muss ua einen für das Revisionsgericht ohne Weiteres auffindbaren Beweisantrag bezeichnen, die Rechtsauffassung des LSG wiedergeben, aufgrund der bestimmte Tatsachen als klärungsbedürftig hätten erscheinen müssen und die von dem betreffenden Beweisantrag berührten Tatumstände darlegen, die zu weiterer Sachaufklärung Anlass gegeben hätten (stRspr; vgl zB BSG vom 12.12.2003 - B 13 RJ 179/03 B - SozR 4-1500 § 160a Nr 3 RdNr 5 mwN).

Der Senat braucht nicht zu entscheiden, ob die Klägerin mit Hinweis auf ihre Ausführungen auf Seite 4 im Schriftsatz vom 29.11.2018 einen Beweisantrag iS des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG bezeichnet hat. Die Klägerin legt jedenfalls nicht dar, dass das LSG sich nach seiner Rechtsauffassung hätte veranlasst sehen müssen aufzuklären, ob bei ihr Panikattacken wegen der Versorgung mit Amalgam zu befürchten seien und ihr deshalb die Versorgung mit Amalgam nicht zumutbar sei. Das LSG hat dies offengelassen. Unverhältnismäßige und unangemessen heftige psychische Reaktionen könnten allenfalls die Notwendigkeit einer psychotherapeutischen Behandlung zu Lasten der Beklagten begründen, nicht aber deren Verpflichtung zu einer überobligatorischen Versorgung. Die Klägerin verweist in ihren Ausführungen selbst darauf, dass es auf die rechtliche Sicht des LSG ankomme. Sie setzt sich aber nicht einmal ansatzweise mit der rechtlichen Begründung des LSG auseinander, dass eine nach allgemeinen Grundsätzen gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) verstoßende Versorgung nicht dadurch wirtschaftlich werde, dass damit eine unverhältnismäßige und unangemessen heftige psychische Reaktion abgewendet werden könne.

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Fundstellen

Dokument-Index HI13909086