Verfahrensgang
SG Darmstadt (Urteil vom 14.03.1996; Aktenzeichen S-10/Kr-183/94) |
Tenor
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Darmstadt vom 14. März 1996 wird zurückgewiesen.
II. Die Beteiligten haben aneinander keine außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die volle Erstattung der Kosten für eine Vollkrone, vier Teilkronen und drei Gold-Gußfüllungen (sog. Inlays), die ihr nach der Entfernung sämtlicher Amalgamfüllungen durch den Zahnarzt Dr. E. K. O., eingesetzt worden sind.
Mit dem am 24. November 1992 bei der Beklagten eingegangenen Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Dr. E. K. beantragte die Klägerin, die pflichtversichertes Mitglied der Beklagten ist, die vollständige Kostenübernahme für die nach Entfernung der Amalgamfüllungen eingesetzten Vollkrone, vier Teilkronen und drei Inlays. Nach dem Heil- und Kostenplan waren ein zahnärztliches Honorar in Höhe von 1.494,77 DM sowie Materialkosten in Höhe von rund 1.500,– DM vorgesehen; als Mehrleistung stellte der Zahnarzt in einer Erklärung gemäß § 30 Abs. 6 (a.F.) des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) Kosten für die Inlays in Höhe von 1.016,73 DM in Aussicht. Dem Antrag war ein Allergiepaß von Dr. W. K. (Allergologe, B. K.) vom 26. September 1988 (ergänzt am 28. September 1992) beigefügt, wonach die Klägerin gegen Penicillin, Propyphenanzon, Gräserpollen und Hausstaubmilben allergisch sei; handschriftlich war auf diesem Allergiepaß „Amalgam” ergänzt. Weiter legte die Klägerin einen Allergiepaß von dem Arzt für Allgemeinmedizin Dr. J. W., G., vor, wonach ein Intoxikationstest (DMPS-Mobilisationstest) eine Belastung durch Kupfer und Quecksilber (enthalten in Amalgam) ergeben habe, weshalb der Ersatz der vorhandenen Amalgamfüllungen notwendig sei.
Mit dem mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehenen Bescheid vom 6. Januar 1993 erklärte sich die Beklagte bereit, für den Zahnersatz (Voll- und Teilkronen) einen Zuschuß in Höhe von maximal 50 v.H. und – nach Vorlage des sogenannten Bonusheftes für regelmäßige Prophylaxe – einen Zuschuß in Höhe von 60 v.H. zu zahlen und zusätzlich einen Zuschuß zu den Metallkosten in Höhe von 7,50 DM bzw. 9,00 DM je Krone oder Brückenglied zu gewähren.
Eine Kostenübernahme für die Gold-Gußfüllungen (Inlays) lehnte die Beklagte mit der Begründung ab, es handele sich dabei nicht um eine Vertragsleistung, die im Rahmen der Kassen-(bzw. Vertrags)zahnärztlichen Versorgung abgerechnet werden könne. Nach der Satzung sei ein Zuschuß in Höhe von maximal 230,– DM je Füllung, das heißt von insgesamt 690,– DM, möglich.
Die Klägerin erhob am 13. Januar 1993 Widerspruch und legte am 27. Januar 1993 das Bonusheft vor. Die Beklagte beteiligte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK), Rüsselsheim, der die Vorlage weiterer Testunterlagen (insbesondere zum DMPS) für erforderlich hielt. Mit Schreiben vom 4. März 1993 wandte sich Dr. K. an die Beklagte und teilte mit, daß nach seiner Kenntnis bei der Klägerin eine durch den Epicutan-Test nachgewiesene Allergie gegen Quecksilber-Amalgam vorliege. Die Klägerin legte ein ärztliches Attest des Allgemeinmediziners Dr. G., M., vom 2. April 1993 vor, worin dieser ausführte, daß nach einer Zahnsanierung eine Besserung des Gesundheitszustandes der Klägerin zu erwarten sei. Mit Datum vom 17. April 1993 wurde das Ergebnis einer Epicutan-Testung durch Dr. K. vorgelegt, die unter anderem eine schwach positive Testreaktion auf Phenylquecksilbernitrat nach 72 Stunden (1. Grad positiv) ergab. Der MDK (Dr. H., R.) empfahl bei seiner erneuten Beteiligung am 19. April 1993 die Untersuchung der Klägerin in einem Speziallabor, entweder bei Prof. S. (Universität Erlangen) oder aber an der Universität Münster. Auf Anfrage der Beklagten bei der Poliklinik für Zahnerhaltung der Universität Münster (Untersuchungszentrum Amalgam) erklärte sich daraufhin Prof. Dr. K. O. mit Schreiben vom 1. Juli 1993 bereit, die Klägerin nach Überweisung durch ihren Hausarzt oder Zahnarzt und gegen Kostenübernahmeerklärung der Beklagten für einen Betrag von ca. 1.300,– DM, zu untersuchen. Mit der Widerspruchsbegründung ihres Bevollmächtigen vom 17. August 1993 machte die Klägerin geltend, daß die überdurchschnittliche Belastung mit Schwermetallbestandteilen bei ihr bereits mittels DMPS nachgewiesen sei. Grundsätzlich sei sie auch bereit, an einer gutachterlichen Untersuchung teilzunehmen; die von der Beklagten vorgeschlagene Vorstellung in der Universitätszahnklinik in Münster erscheine allerdings nicht geeignet, den Sachverhalt weiter aufzuklären, weil es sich um ein allergologisches bzw. toxikologisches Problem handele, das durch ein zahnmedizinisches Gutachten nicht abklärbar sei.
Auf Anforderung der Beklagten legte die Klägerin sodann noch einen Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen vom 4. Oktober 1993 vor, in dem sie angab, im Oktober 1992 ein Bruttoentgelt von monatlich 3.982,– DM erhalten zu haben. Die Beklagte wi...