Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenübernahme. Austausch von Amalgamfüllungen in Gold-Gußfüllungen. Nachweis. Amalgamunverträglichkeit
Orientierungssatz
1. Eine Amalgamallergie kann nur durch den hautärztlichen Epicutan-Test als anerkannte Untersuchungsmethode diagnostiziert werden (vgl LSG Mainz vom 22.10.1992 - L 5 Kr 30/92 = Breith 1993, 374).
2. Weiteren Untersuchungsmethoden, wie der Mobilisationstest mit DMPS und die Quecksilberdampfmessung, sind keine im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen nach den Richtlinien über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUBRL) zugelassenen neuen Diagnosemethoden und damit zur Feststellung einer Amalgamallergie nicht geeignet.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für den Austausch von Amalgamplomben gegen Gold-Gußfüllungen.
Der am 1963 geborene Kläger ist versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten. Nachdem es bei ihm ab Dezember 1993 zu Krankheitsbeschwerden in Form von Schwindel, Kopfschmerzen, Schüttelfrost und wechselnden Gesichtsschwellungen gekommen war, wurde nach Durchführung verschiedener ärztlicher Untersuchungen eine Überprüfung hinsichtlich einer Amalgamüberempfindlichkeit durchgeführt. Der vom Hautarzt Dr. M im Februar 1994 durchgeführte Epicutan-Test ergab keine Anhaltspunkte für eine Quecksilberallergie oder einer Allergie gegen andere in Amalgam enthaltene Stoffe. Eine privatärztlich durchgeführte Ausscheidungsprüfung nach Gabe von DMPS ergab eine erhöhte Quecksilberausscheidung, zum gleichen Ergebnis führte eine Quecksilberdampfmessung im Mund.
Der Kläger legte der Beklagten einen privaten Heil- und Kostenplan der Zahnärzte K/V aus O über eine Zahnsanierung vom 22.6.1994 vor. In dem Kostenvoranschlag wurde der Kläger durch die Zahnärzte darauf hingewiesen, daß die Leistungen nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten seien und über das Maß der ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Leistungen hinausgingen, jedoch medizinisch notwendig seien. Die nach GOÄ berechneten voraussichtlichen Kosten für Goldfüllungen beliefen sich auf 1.863,92 DM.
Die Beklagte holte eine gutachterliche Stellungnahme vom 6.9.1994 beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dr. B kam zu dem Ergebnis, daß der Mobilisationstest für Quecksilber mit DMPS wissenschaftlich abgelehnt werde und daher zum Nachweis einer Quecksilberunverträglichkeit ungeeignet sei. Einzige Kriterien für eine Quecksilbervergiftung seien erhöhte Blutspiegel und Epicutan-Test zur Prüfung auf eine Amalgamunverträglichkeit. Der Blutspiegel sei beim Kläger nicht untersucht worden, die Epicutan-Testung habe keine Allergie oder Überempfindlichkeit auf Quecksilber ergeben. Aus medizinischen Gründen sei eine Zahnsanierung der Amalgamplomben nicht erforderlich.
Mit Bescheid vom 19.9.1994 teilte die Beklagte dem Kläger mit, daß die Kosten eines Amalgamaustausches gegen außervertragliche Füllungen nicht übernommen werden könnten, da keine Quecksilbervergiftung oder -allergie nachgewiesen sei. Es sei lediglich eine Kostenerstattung in Höhe der Preise für Vertragsfüllungen möglich.
Der Kläger ließ in der Zeit vom 22.6.1994 bis 6.12.1994 vom Zahnarzt K privatzahnärztlich die Amalgamfüllungen in den Zähnen 17, 25 und 27 durch Goldfüllungen ersetzen, die von ihm getragenen Gesamtkosten beliefen sich auf 4.266,44 DM.
Der Widerspruch des Klägers wurde mit Widerspruchsbescheid vom 13.3.1995 zurückgewiesen.
Die hiergegen erhobene Klage hat das Sozialgericht Koblenz (SG) mit Urteil vom 18.1.1996 abgewiesen. Zur Begründung hat es im wesentlichen ausgeführt, der Kläger habe keinen Anspruch auf volle Kostenerstattung für die im Austausch gegen die vorhandenen Amalgamfüllungen erfolgte Versorgung der Zähne 17, 25 und 27 gegen Gold-Inlays. Der Kläger habe sich privatzahnärztlich gegen Rechnung behandeln lassen, so daß ein Primäranspruch gegen die Beklagte nicht entstanden und eine Kostenerstattung für diese außerhalb des Systems der gesetzlichen Krankenversicherung selbst beschaffte Leistung grundsätzlich ausgeschlossen sei. Nur unter den engen Voraussetzungen des § 13 Abs 3 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) komme eine Kostenerstattung in Betracht. Zwar habe der Kläger im Sinne dieser Vorschrift vor Durchführung der Behandlung einen Kostenübernahmeantrag bei der Beklagten gestellt, deren Ablehnung einer Kostenerstattung sei jedoch rechtlich nicht zu beanstanden, denn eine Unverträglichkeit des zahnärztlichen Werkstoffes Amalgam stehe nicht fest. Der Kläger habe im Widerspruchsverfahren selbst mitgeteilt, daß auch nach Austausch der Amalgamfüllungen eine Besserung seiner Beschwerden nicht eingetreten sei. In jedem Fall müsse darüber hinaus eine Amalgamunverträglichkeit bzw Quecksilberunverträglichkeit im Einzelfall durch hautärztlichen Epicutan-Test nachgewiesen sein, denn die anderen Testmethoden bewiesen nur die generelle Quecksilberbelastung des...