Leitsatz (amtlich)
Die Ersatzkassen können von der KÄV die zur Überprüfung der Vertragsarztabrechnungen erforderlichen Auskünfte verlangen.
Normenkette
EKV-Ä § 13 Nr 4, § 13 Nr 1, § 12 Nr 2, § 3 Nr 1
Verfahrensgang
Tatbestand
Die klagenden Ersatzkassen verlangen von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) Auskunft und Schadensersatz.
Die Klägerinnen sind der Auffassung, die Beklagte habe ihnen durch schuldhafte Verletzung vertraglicher Pflichten Schaden zugefügt. Sie stützen sich auf die Entscheidung des erkennenden Senats vom 24. Oktober 1984 - 6 RKa 10/83 -. In dieser Entscheidung hatte sich der Senat mit der Abrechnung ringversuchspflichtiger Laborleistungen zu befassen. Nach Ziffer 7 der Allgemeinen Bestimmungen II des Abschnitts M - Laboratoriumsuntersuchungen - der Ersatzkassen-Gebührenordnung (E-GO) idF des Beschlusses der Arbeitsgemeinschaft gemäß § 19 des Arzt/Ersatzkassenvertrages (EKV) vom 19. Juni 1979 sind Laborleistungen eines Vertragsarztes nur dann berechnungsfähig, wenn ua die erfolgreiche Teilnahme an Ringversuchen gegenüber der KÄV nachgewiesen ist. Die Beklagte ließ jedoch auch solche Abrechnungen der Vertragsärzte zunächst unbeanstandet, denen lediglich Versicherungen der Vertragsärzte über eine erfolgreiche Teilnahme an den Ringversuchen, nicht jedoch die entsprechenden Nachweise (Zertifikate) beilagen. Sie nahm allerdings nachträglich eine Berichtigung der Abrechnung vor, soweit die erforderlichen Zertifikate auch nach Ablauf des Kalenderjahres nicht vorgelegt wurden. Der erkennende Senat hatte entschieden, daß diese Verwaltungspraxis der Beklagten mit der oben genannten Vorschrift der E-GO unvereinbar sei. Er hatte die Abrechnung ringversuchspflichtiger Leistungen ohne Vorlage der entsprechenden Zertifikate als einen von Anfang an rechtswidrigen Verwaltungsakt angesehen und die nachträgliche Berichtigung für unzulässig gehalten. Er hatte deshalb auf die Klage eines Vertragsarztes den Berichtigungsbescheid aufgehoben.
Aufgrund dieser Entscheidung des Senats machten die Klägerinnen mit Schreiben vom 26. April 1985 gegen die Beklagte Schadensersatzansprüche aus schuldhafter Verletzung der Prüfpflicht nach § 12 Ziff 3 EKV geltend. Ferner verlangten sie von der Beklagten, um die Schadensersatzansprüche betragsmäßig bestimmen zu können, nähere Auskunft über die zu ihren Lasten ohne Vorlage der erforderlichen Zertifikate abgerechneten Laborleistungen. Die Beklagte wies das Begehren der Klägerinnen mit der Begründung zurück, ihre vom Bundessozialgericht (BSG) beanstandete Abrechnungspraxis habe ihren Richtlinien entsprochen und sei vertretbar gewesen; es sei nicht voraussehbar gewesen, daß das BSG einen völlig anderen Rechtsstandpunkt vertreten würde; es könne ihr daher kein Verschulden vorgeworfen werden; sie habe selbstverständlich die Nachweiskontrolle der Ringversuche nunmehr umgestellt.
Nachdem die Klägerinnen vor dem Sozialgericht (SG) keinen Erfolg hatten, haben sie im Berufungsverfahren den Antrag gestellt, das Urteil des SG zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihnen darüber Auskunft zu erteilen, mit welchen Beträgen an Honorarzahlungen für Vertragsärzte betreffend ringversuchspflichtige Laborleistungen sie seit dem I. Quartal 1980 durch die Beklagte belastet worden seien, ohne daß die Vertragsärzte ihre erfolgreiche Teilnahme an einem Ringversuch nachgewiesen hätten, und an sie (die Klägerinnen) jeweils den entsprechenden Betrag nebst 4 % Zinsen seit Klageerhebung zu zahlen. Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung aus folgenden Gründen zurückgewiesen: Die Beklagte sei nicht verpflichtet, den Klägerinnen die streitigen Laborkosten zu erstatten. Sie habe zwar diese Kosten ohne den erforderlichen Nachweis über die erfolgreiche Teilnahme an der externen Qualitätssicherung an die Vertragsärzte ausgezahlt. Deshalb mögliche vertragliche Schadensersatzansprüche hätten die Klägerinnen jedoch zum großen Teil nicht rechtzeitig innerhalb der dafür vorgesehenen Fristen des § 13 Ziff 4 EKV geltend gemacht. Im übrigen fehle es aber auch an einem haftungsbegründenden Verschulden der Beklagten. Sie habe bis zur gegenteiligen Entscheidung des BSG im Ausgangsverfahren darauf vertrauen können und dürfen, den Klägerinnen könne wegen der möglichen Rückforderung von den Ärzten durch die vorläufige Abrechnung der streitigen Leistungen kein Schaden entstehen. Wenn aber feststehe, daß mangels Verschuldens der Beklagten kein Schadensersatzanspruch bestehe, sei auch die Auskunftsklage als unbegründet abzuweisen. In diesem Falle liege kein begründeter Verdacht einer zum Schadensersatz verpflichtenden Handlung vor.
Mit der Revision rügen die Klägerinnen eine Verletzung der Vorschriften des § 13 Ziffern 1 und 4 EKV, der §§ 242, 260 des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB), des § 276 BGB sowie des § 128 Abs 1 Satz 1 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG). Zur Begründung tragen sie vor: Die Auskunftsansprüche ergäben sich schon aus den vertraglichen Beziehungen (§ 13 Ziff 1 EKV). Die bisherigen Mitteilungen der Beklagten, daß "einige Ärzte nicht für alle Analysen die Richtigkeit durch ein gültiges Zertifikat nachweisen konnten", sowie die erstatteten pauschalen Gutschriftsanzeigen genügten den vertraglichen Bestimmungen über die Rechnungslegung nicht. Mit der Feststellung, es bestehe kein Anhalt, daß die Beklagte auch noch nach der Entscheidung des BSG ringversuchspflichtige Laborleistungen ohne gültiges Zertifikat abgerechnet habe, übergehe das LSG schriftsätzliches Vorbringen und verletze insoweit § 128 Abs 1 Satz 1 SGG. Bei seiner Entscheidung über die Schadensersatzansprüche verkenne das LSG Sinn und Zweck des § 13 Ziff 4 EKV. Der Schadensersatzanspruch einer Kasse gegen eine KÄV wegen schuldhafter Vertragsverletzung könne nicht von der Möglichkeit des Rückgriffs gegen einen Vertragsarzt abhängig sein. Die Beklagte habe sich über vertragliche Bestimmungen (Abschn M Allgem Best II Ziff 7 E-GO) hinweggesetzt. Ihnen (den Klägerinnen) könne nicht der Vorwurf gemacht werden, sie setzten sich mit der jetzigen Klage in Widerspruch zu dem Verhalten ihres Verbandes im Ausgangsrechtsstreit. Der VdAK habe sich damals nur an die Seite der Beklagten stellen können. Er habe sich jedoch in keiner Weise so verhalten, daß die Beklagte hätte darauf vertrauen können, bei Aufhebung ihres Rückforderungsbescheides und eigenem schuldhaften Verhalten würden Ersatzansprüche von ihnen (den Klägerinnen) nicht geltend gemacht.
Die Klägerinnen beantragen,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 23. April 1987 - L 5 Ka 29/86 - aufzuheben und nach ihren letzten Anträgen in der Berufungsinstanz zu erkennen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidungen der Vorinstanzen für zutreffend.
Entscheidungsgründe
Die Klägerinnen haben mit ihrer Revision insoweit Erfolg, als sich ihr Klagebegehren auf die Abrechnungsquartale ab II/1984 bezieht. Für diese Zeit steht ihnen gegen die Beklagte der geltend gemachte Anspruch auf Auskunftserteilung zu. Ob sie von der Beklagten auch Schadensersatz beanspruchen können, ist im weiteren Verfahren über die sogenannte Stufenklage zu klären (§ 202 SGG iVm § 254 der Zivilprozeßordnung -ZPO-; vgl Baumbach, ZPO, Komm, 43. Aufl, § 254 Anm 3). Da sich diese Klärung auf den Sachverhalt erstreckt, ist die Streitsache diesbezüglich an die Vorinstanz zurückzuverweisen. Soweit sich das Klagebegehren auf die Zeit vor dem Abrechnungsquartal II/1984 bezieht, ist die Revision unbegründet.
1. Der den Klägerinnen zustehende Anspruch auf Auskunftserteilung
hat seine Rechtsgrundlage in § 13 EKV. Diese Vorschrift regelt den Abrechnungsverkehr zwischen der KÄV und den Vertragskassen. Nach Ziffer 1 ist die KÄV den Kassen gegenüber zur Rechnungslegung verpflichtet. Sie hat vorbehaltlich abweichender örtlicher Vereinbarungen die Honorarabrechnungen der Vertragsärzte den von den Kassen bezeichneten Stellen mit einem Gesamtleistungsnachweis bis zum Ende des dritten Monats nach Schluß des Kalendervierteljahres zuzuleiten und gleichzeitig zu bestätigen, daß ihr zu diesen Honorarabrechnungen die Erklärungen der Vertragsärzte nach § 12 Ziffer 2 EKV vorliegen (Abs 1 iVm Ziffer I/1 der Auswahlrichtlinien). Eine Konkretisierung dieser Verpflichtung ergibt sich aus dem Sinn und Zweck der Vorschrift. Den Kassen soll die Wahrnehmung der Rechte ermöglicht werden, die ihnen bei der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen zustehen. Daraus folgt zum einen, daß ihnen alle Umstände bekanntzugeben sind, die sie wissen müssen, um die Abrechnungen der Vertragsärzte auf ihre Richtigkeit überprüfen zu können, und zum anderen, daß sich ihr Anspruch auf Rechnungslegung und Auskunftserteilung grundsätzlich auf die Zeit beschränkt, für welche sie noch eine Überprüfung der Abrechnungen verlangen oder sonstige Rechte aus dem Abrechnungsverkehr geltend machen können. Maßgebend sind deshalb vor allem die Bestimmungen der E-GO und die in § 13 Ziffer 4 EKV getroffene Regelung, die sich mit den Rechten der Kassen bei fehlerhafter Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen befaßt.
Für den vorliegenden Fall bedeutet dies, daß die KÄV den Kassen über alle Umstände Auskunft zu geben hat, von welchen die Abrechnungsfähigkeit ringversuchspflichtiger Laborleistungen abhängt, also auch darüber, ob alle Vertragsärzte den nach Abschn M Allgem Best II Ziff 7 E-GO erforderlichen Nachweis über die Teilnahme an Ringversuchen mit positivem Ergebnis erbracht haben oder inwieweit - von welchem Arzt und für welche Leistungen - dieser Nachweis nicht erbracht worden ist.
Diese Verpflichtung ist grundsätzlich durch § 13 Ziffer 4 EKV zeitlich begrenzt. Danach sind Berichtigungen von Rechenfehlern, von Fehlern bei der Anwendung der Gebührenordnung und sonstiger derartiger Fehler spätestens binnen fünf Monaten nach Rechnungslegung geltend zu machen (Abs 1); wenn die Gebührenordnung in einer aus der Abrechnung nicht erkennbaren Weise falsch angewandt worden ist, können nachträgliche Berichtigungen binnen drei Monaten nach Kenntnis des Berichtigungsgrundes, jedoch nicht länger als ein Jahr zurück geltend gemacht werden (Abs 2).
Die Kläger haben erstmals mit Schreiben vom 26. April 1985 die hier in Frage stehende Auskunft verlangt. Damals wäre es ihnen günstigstenfalls möglich gewesen, eine Berichtigung für die Zeit ab dem Quartal II/1984 geltend zu machen. Von dieser Möglichkeit ist bei der Entscheidung über das Auskunftsbegehren auszugehen. Dem steht nicht entgegen, daß das Urteil des Senats, das die Fehlerhaftigkeit des Abrechnungsverhaltens der Beklagten festgestellt hat, bereits am 24. Oktober 1984 ergangen ist. Mit diesem Urteil haben die Klägerinnen noch nicht Kenntnis erlangt, ob außer dem damaligen Kläger weitere Ärzte unrichtig abgerechnet haben, gegebenenfalls welche Ärzte und hinsichtlich welcher Laborleistungen. Diese Kenntnis setzt eine umfassende Auskunft durch die KÄV voraus.
2. Der Auskunftsanspruch hat in zeitlicher Hinsicht nicht dadurch
eine weitere Beschränkung erfahren, daß von den Klägerinnen in der Folgezeit nicht ausdrücklich eine Richtigstellung beantragt worden ist. Es kann hier dahingestellt bleiben, ob in dem Auskunftsverlangen der Klägerinnen vom 26. April 1985 auch ein Antrag auf Richtigstellung gesehen werden kann. Selbst wenn und soweit die Richtigstellung von fehlerhaften Abrechnungen eines Vertragsarztes ab dem Quartal II/1984 nicht mehr zulässig ist, kann den Klägerinnen gegenüber der Beklagten ein Anspruch auf Rückerstattung von zu Unrecht gezahlten Honorarbeträgen zustehen. In Betracht kommt ein Schadensersatzanspruch wegen schuldhafter Vertragsverletzung, falls die Beklagte durch die Auskunftsverweigerung einen Antrag der Klägerinnen auf Richtigstellung von Honorarabrechnungen vereitelt hat (vgl Palandt, BGB, Komm, 45. Aufl, § 272 Anm 7 C d). Auch diesen Anspruch können die Ersatzkassen nur durchsetzen, wenn sie vorher über die näheren Umstände informiert worden sind (vgl Palandt aaO §§ 259 bis 261 Anm 2d).
3. Für die Zeit vor dem Quartal II/1984 steht den Klägerinnen der
geltend gemachte Auskunftsanspruch nicht zu. § 13 EKV scheidet insoweit, wie unter 1. dargelegt, als Rechtsgrundlage aus. Das Begehren der Klägerinnen kann sich auch nicht auf andere Vorschriften des EKV stützen. Schließlich besteht keine Auskunftspflicht der Beklagten nach Treu und Glauben (§ 242 BGB). Eine solche Auskunftspflicht wird im bürgerlich-rechtlichen Vertragsrecht angenommen, wenn der Berechtigte in entschuldbarer Weise über Bestehen oder Umfang seines Rechts im ungewissen ist und der Verpflichtete die zur Beseitigung der Ungewißheit erforderliche Auskunft unschwer geben kann (Palandt aaO §§ 259 bis 261 Anm 2d). Die Regelungen des bürgerlich- rechtlichen Vertragsrechts gelten zwar ergänzend auch für den öffentlich-rechtlichen Vertrag (§ 61 Satz 2 SGB X, § 62 Satz 2 VwVfG). Die hier in Frage stehende Auskunftspflicht setzt aber voraus, daß die gewünschte Auskunft geeignet ist, über das Bestehen oder den Umfang eines anderen Rechts Aufschluß zu geben. Nach dem Vortrag der Klägerinnen kommt lediglich ein Schadensersatzanspruch aus positiver Vertragsverletzung in Betracht. Die Klägerinnen meinen, die Beklagte habe durch das bei der Abrechnung ringversuchspflichtiger Laborleistungen praktizierte Verfahren ihre Verpflichtungen aus dem EKV verletzt. Die Klägerinnen übersehen dabei, daß die ordnungsgemäße Durchführung des EKV den KÄVen und den Ersatzkassen gemeinsam obliegt (§ 3 Ziffer 1 EKV). Hinsichtlich der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen hat diese gemeinsame Verpflichtung ihren Niederschlag in den §§ 12 und 13 EKV gefunden. In diesen Vorschriften ist im einzelnen geregelt, welche Befugnisse einerseits die KÄV und andererseits die Ersatzkassen bei fehlerhaften Abrechnungen haben. Die sich aus diesen Vorschriften ergebenden Möglichkeiten einer Berichtigung fehlerhafter Abrechnungen und die Beschränkung dieser Möglichkeiten machen deutlich, daß es sich um eine abschließende Regelung handelt. Dafür spricht auch der letzte Satz des § 13 Abs 4 EKV, wonach von der in § 13 EKV getroffenen Regelung (lediglich) der Anspruch auf Schadensersatz aus unerlaubter Handlung unberührt bleibt.
Daraus folgt, daß auch die Kassen grundsätzlich auf ihre Befugnisse nach § 13 EKV zu verweisen sind. Ein Schadensersatzanspruch der Klägerinnen gegen die Beklagte käme deshalb für die Zeit vor dem Quartal II/1984 nur in Betracht, wenn sie auch hinsichtlich dieser Zeit von der Beklagten gehindert worden wären, ihre Rechte nach § 13 EKV geltend zu machen. Dafür liegen jedoch Anhaltspunkte nicht vor. Im Gegenteil ergibt sich aus dem zum Urteil des Senats vom 24. Oktober 1984 führenden Verfahren, daß den Kassen bzw ihrem Verband die Verwaltungspraxis der Beklagten bei der Abrechnung ringversuchspflichtiger Laborleistungen bekannt war und von ihnen hingenommen wurde.
4. Der von den Klägerinnen im Rahmen der sogenannten Stufenklage
geltend gemachte Schadensersatzanspruch kann für die Zeit ab Quartal II/1984 gegeben sein. Er setzt voraus, daß die Beklagte durch die Weigerung, die gewünschte Auskunft zu erteilen, es den Klägerinnen unmöglich gemacht hat, die Berichtigung fehlerhafter Honorarabrechnungen zu beantragen. Er setzt ferner voraus, daß den Klägerinnen dadurch ein Schaden entstanden ist. Zu diesen Fragen kann erst nach der von der Beklagten zu erteilenden Auskunft und einer eventuell erforderlich werdenden weiteren Aufklärung des Sachverhalts abschließend Stellung genommen werden. Insoweit war daher die Streitsache an das LSG zurückzuverweisen.
Die getroffene Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG. Soweit über die Streitsache noch nicht abschließend entschieden worden ist, hat das LSG über die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits zu entscheiden.
Fundstellen