Entscheidungsstichwort (Thema)
Auslandserkrankung. Rückkehr zwecks ärztlicher Kontrolluntersuchung
Leitsatz (amtlich)
Zur Bindung an die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit durch einen ausländischen Versicherungsträger, wenn die zuständige (inländische) Krankenkasse nicht von der in Art 18 Abs 5 EWGV 574/72 vorgesehenen Möglichkeit Gebrauch macht, den Versicherten durch einen Arzt ihrer Wahl untersuchen zu lassen.
Orientierungssatz
Der im Ausland erkrankte Versicherte ist nicht verpflichtet in den Staat des zuständigen Trägers zurückzukehren, um sich dort einer ärztlichen Kontrolluntersuchung zu unterziehen. Der zuständige Träger könnte die vorgesehene Kontrolluntersuchung durch einen Arzt seiner Wahl, und zwar durch einen Arzt des Wohnlandes des Betroffenen, vornehmen lassen (vgl EuGH vom 12.3.1987 22/86 = SozR 6055 Art 18 Nr 1).
Normenkette
RVO § 182 Abs. 1 Nr. 2 S. 1; EWGV 574/72 Art. 18
Verfahrensgang
LSG Baden-Württemberg (Urteil vom 20.07.1984; Aktenzeichen L 4 Kr 2137/81) |
SG Reutlingen (Urteil vom 15.10.1981; Aktenzeichen S 1 Kr 1926/80) |
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger noch Anspruch auf Krankengeld hat.
Der Kläger, der italienischer Staatsangehöriger ist, war seit dem 17. Juli 1979 als Bauwerker bei der Firma G B KG in M beschäftigt. Am 7. Dezember 1979 kündigte er dieses Arbeitsverhältnis zum 2. Januar 1980 und kehrte in sein Heimatland zurück. Am 14. Januar 1980 ging bei der beklagten Krankenkasse, deren Mitglied der Kläger war, eine Bescheinigung des Instituto Naz. Assicurazioni Malattie (INAM) vom 3. Januar 1980 ein. Darin wird ausgeführt, der Kläger sei seit dem 24. Dezember 1979 für voraussichtlich 35 Tage arbeitsunfähig erkrankt. Eine Befund- oder Diagnoseangabe enthält die Bescheinigung nicht. Die Beklagte holte Arbeitgeberauskünfte vom 21. und 31. Januar 1980 ein und teilte dem Kläger mit Schreiben vom 25. März 1980 mit, sie könne über seinen Krankengeldanspruch noch nicht entscheiden, da nach Mitteilung des Arbeitgebers das Arbeitsverhältnis gelöst sei und sie außer der erwähnten Mitteilung des INAM keine Unterlagen über die Art der Erkrankung und die erhobenen Befunde erhalten habe. Ferner stellte sie dem Kläger anheim, - sofern es sein Gesundheitszustand erlaube - unverzüglich wieder in die Bundesrepublik Deutschland zurückzukehren und sich dem Vertrauensärztlichen Dienst vorzustellen, weil nur dann eine abschließende Entscheidung über die Gewährung von Krankengeld möglich sei. Mit Schreiben vom 29. April 1980 teilte der Kläger der Beklagten mit, daß er nicht ins Bundesgebiet zurückkehren könne. Gründe hierfür gab er nicht an. Am 22. Mai 1980 erhielt die Beklagte einen Befundbericht (nach Formular E 116) vom 12. Mai 1980, der auf einer durch Dr. C am 23. April 1980 durchgeführten ärztlichen Untersuchung beruht. In dem Bericht sind als Diagnose "Gastroduodenitis" und als Befund "Epigastralgie, nachgewiesen durch oberflächliche und tiefe Palpation" angegeben. Schließlich teilte das INAM der Beklagten am 18. Juni 1980 mit, daß die Arbeitsunfähigkeit des Klägers nach dem Ergebnis der ärztlichen Kontrolluntersuchung vom 26. Mai 1980 am 28. Mai 1980 beendet sei. Die Beklagte holte eine Stellungnahme der Vertrauensärztin Dr. S vom 1. Juli 1980 ein und lehnte mit Schreiben vom 3. Juli 1980 und am 23. September 1980 durch förmlichen Bescheid die Gewährung von Krankengeld ab. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte - nach Einholung einer weiteren Stellungnahme ihres ärztlichen Dienstes vom 30. September 1980 - mit Bescheid vom 1. Dezember 1980 zurück.
Das Sozialgericht (SG) hat von dem italienischen Versicherungsträger die Atteste des behandelnden Arztes Dr. B, in denen Arbeitsunfähigkeit vom 24. Dezember 1979 bis einschließlich 27. Mai 1980 wegen "Lendenarthrose" bescheinigt worden ist, die Unterlagen über eine stationäre Behandlung des Klägers in den Krankenanstalten in C vom 21. bis 26. April 1980 sowie die Befunde der Kontrolluntersuchungen beigezogen und sodann durch Urteil vom 15. Oktober 1981 die Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 23. September 1980 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Dezember 1980 verurteilt, dem Kläger für die Zeit vom 21. bis 26. April 1980 Krankengeld zu gewähren. Im übrigen hat es die Klage abgewiesen. Das Landessozialgericht (LSG) hat von Dr. B eine Bescheinigung vom 23. August 1983 sowie einen Bericht vom 29. Februar 1984 eingeholt und durch Urteil vom 20. Juli 1984 die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Es bestehe - außer für die Zeit der stationären Behandlung in Italien vom 21. bis 26. April 1980 - kein Anspruch auf Krankengeld. Die Leistungsgewährung richte sich - wie den Regelungen der EWG-Verordnung (EWG-VO) Nr 1408/71 zu entnehmen sei - nach deutschem Recht. Danach habe Anspruch auf Krankengeld nur derjenige Versicherte, der infolge krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit seine zuletzt ausgeübte oder eine ähnliche Beschäftigung nicht mehr fortsetzen könne. Die beigezogenen Unterlagen des behandelnden Arztes Dr. B und die Ergebnisse der vom italienischen Versicherungsträger durchgeführten Kontrolluntersuchungen reichten nicht aus, um beim Kläger eine so lange dauernde Arbeitsunfähigkeit anzunehmen. Da sich trotz Ausschöpfung aller Ermittlungsmöglichkeiten nicht feststellen lasse, daß der Kläger während der jetzt noch streitigen Zeiten - wie dies der italienische Versicherungsträger angenommen habe - krankheitsbedingt arbeitsunfähig gewesen sei, könne ihm die begehrte Leistung nicht gewährt werden. Nach den im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden Grundsätzen der objektiven Beweislastregelung müsse den Nachteil, der sich aus der Nichterweislichkeit anspruchsbegründender Tatsachen ergebe, derjenige tragen, der aus dem Vorliegen der Tatsache ein Recht herleiten wolle.
Der Senat hat durch Beschluß vom 27. November 1985 das Verfahren ausgesetzt und dem Gerichtshof der Europäischen Gemeinschaften (EuGH) mehrere Fragen zur Vorabentscheidung vorgelegt. Daraufhin ist das Urteil des EuGH vom 12. März 1987 ergangen, auf dessen Inhalt verwiesen wird.
Mit der - vom LSG zugelassenen - Revision rügt der Kläger die Verletzung der Art 19 EWG-VO Nr 1408/71 und 18 EWG-VO Nr 574/72 sowie des § 182 der Reichsversicherungsordnung (RVO). Wenn der Versicherungsträger ernsthafte Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit eines Versicherten habe, so müsse er diesen ärztlich untersuchen lassen. Dies gelte, unabhängig davon, ob sich die Versicherten im Inland oder im Ausland aufhielten. Da die behördlichen Kontrollen der Arbeitsunfähigkeit im Wohnland seitens des Versicherungsträgers des Wohnorts durch das EWG-Recht in besonderem Maße Feststellungssicherheit hinsichtlich der Dauer der Arbeitsunfähigkeit gewährleisteten, sei der zuständige Träger im Beschäftigungsland für den Fall, daß er eine abweichende und für den Arbeitnehmer ungünstige Feststellung über die Arbeitsunfähigkeit treffen wolle, gehalten, den Arbeitnehmer durch einen beauftragten Arzt direkt im Wohnland untersuchen zu lassen und den Arbeitnehmer von der Absicht seiner negativen Feststellung rechtzeitig vor der Entscheidung in Kenntnis zu setzen. Dies gelte umso mehr, wenn der zuständige Versicherungsträger die Feststellung einerseits rückwirkend und andererseits zu einem Zeitpunkt treffe, zu dem der Arbeitnehmer auch nach der Feststellung des Trägers des Wohnorts bereits wieder arbeitsfähig sei. Mache der zuständige Versicherungsträger nicht von der Möglichkeit Gebrauch, den Versicherten durch einen Arzt untersuchen zu lassen, so sei er - wie sich aus dem EuGH-Urteil vom 12. März 1987 ergebe - an die Feststellungen des ausländischen Versicherungsträgers gebunden.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 20. Juli 1984 aufzuheben, das Urteil des Sozialgerichts Reutlingen vom 15. Oktober 1981 sowie den Bescheid der Beklagten vom 23. September 1980 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 1. Dezember 1980 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger für die Zeit vom 24. Dezember 1979 bis 20. April 1980 und vom 27. April bis 27. Mai 1980 Krankengeld zu gewähren.
Die Beklagte beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und macht ua geltend, die Entscheidung des EuGH vom 12. März 1987 ändere nichts an der Tatsache, daß der Kläger für das Vorliegen krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit in der streitigen Zeit beweispflichtig sei. Denn im sozialgerichtlichen Verfahren seien die Grundsätze der objektiven Beweislastregelung anzuwenden. Den Nachteil, der sich aus der Nichterweislichkeit anspruchsbegründender Tatsachen ergebe, habe derjenige zu tragen, der aus dem Vorliegen der Tatsache ein Recht herleiten wolle. Die im Verwaltungsverfahren und im Gerichtsverfahren getroffenen Feststellungen rechtfertigten aber nicht den Schluß, daß beim Kläger Arbeitsunfähigkeit vorgelegen habe.
Entscheidungsgründe
Die Revision hat Erfolg. Dem Kläger steht das begehrte Krankengeld zu.
1. Obwohl der Kläger italienischer Staatsangehöriger ist und sich während der hier streitigen Zeiträume in seinem Heimatland aufhielt, richtet sich die Frage, ob die Beklagte Krankengeld zu gewähren hat, nach deutschem Recht. Nach Art 19 Abs 1 Buchst b EWG-VO Nr 1408/71 erhält ein Arbeitnehmer, der im Gebiet eines anderen Mitgliedstaates als des zuständigen Staates wohnt und die nach den Rechtsvorschriften des zuständigen Staates für den Leistungsanspruch erforderlichen Voraussetzungen, gegebenenfalls unter Berücksichtigung des Art 18, erfüllt, in dem Staat, in dem er wohnt, Geldleistungen vom zuständigen Träger nach den für diesen geltenden Rechtsvorschriften. Der Kläger ist Arbeitnehmer iS von Art 19 Abs 1 EWG-VO Nr 1408/71. Der Begriff des Arbeitnehmers ist in Art 1 Buchst a EWG-VO Nr 1408/71 definiert. Danach ist Arbeitnehmer jede Person, die gegen ein Risiko oder gegen mehrere Risiken, die von den Zweigen eines Systems der sozialen Sicherheit für Arbeitnehmer erfaßt werden, pflichtversichert oder freiwillig weiterversichert ist. Der Kläger war - jedenfalls bei Beginn des hier streitigen Leistungszeitraums - aufgrund seiner Beschäftigung bei der Firma G B KG ua für den Fall der Krankheit pflichtversichert (§ 165 Abs 1 Nr 1 RVO). Das Arbeitsverhältnis endete zwar am 2. Januar 1980, also vor Ablauf des Leistungszeitraums. Der Versicherungsfall und Leistungsfall ist aber nach Darstellung des Klägers bereits am 24. Dezember 1979 eingetreten, so daß der Kläger für den aufgrund dieses Leistungsfalles geltend gemachten Krankengeldanspruch gemäß Art 1 Buchst a (I) EWG-VO Nr 1408/71 (noch) als Arbeitnehmer zu gelten hat.
Auch die weitere Voraussetzung des Art 19 Abs 1 EWG-VO Nr 1408/71, daß Wohnland und der zuständige Staat nicht identisch sind, ist erfüllt. Der Kläger wohnt in Italien. Zuständiger Staat ist die Bundesrepublik Deutschland. Denn gemäß Art 1 Buchst q EWG-VO Nr 1408/71 ist zuständiger Staat der Mitgliedstaat, in dessen Gebiet der zuständige Träger seinen Sitz hat. Der zuständige Träger ist hier aber die beklagte Krankenkasse mit Sitz im Bundesgebiet. Ihre Zuständigkeit ergibt sich daraus, daß der Kläger im Zeitpunkt des Antrags auf Leistungen bei ihr versichert war (Art 1 Buchst o (i) EWG-VO Nr 1408/71).
2. Nach den hier gemäß Art 19 Abs 1 Buchst b EWG-VO Nr 1408/71 anwendbaren Vorschriften der RVO (§ 179 Abs 1 Nr 2 iVm Abs 2 und § 182 Abs 1 Nr 2 Satz 1) wird Krankengeld als Regelleistung gewährt, wenn die Krankheit den Versicherten arbeitsunfähig macht. Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind erfüllt.
Nach den Tatsachenfeststellungen des LSG, an die der Senat gebunden ist (§ 163 SGG) hat das INAM bestätigt, daß der Kläger vom 24. Dezember 1979 bis einschließlich 27. Mai 1980 arbeitsunfähig krank war. Diese Feststellung mußte die beklagte deutsche Krankenkasse ihrer Entscheidung über den Antrag auf Krankengeld zugrunde legen. Denn sie hat von der Möglichkeit, gemäß Art 18 Abs 5 EWG-VO Nr 574/72 den Kläger durch einen Arzt ihrer Wahl untersuchen zu lassen, keinen Gebrauch gemacht. In einem solchen Falle ist der zuständige Träger der Krankenversicherung - wie der EuGH auf die Vorlage des erkennenden Senats in seinem Urteil vom 12. März 1987 entschieden hat - in tatsächlicher und rechtlicher Hinsicht an die vom Träger des Wohnorts getroffenen ärztlichen Feststellungen über den Eintritt und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit gebunden.
Dem steht nicht entgegen, daß der Kläger und der italienische Versicherungsträger möglicherweise nicht die in Art 18 Abs 1 und Abs 3 der EWG-VO Nr 574/72 vorgeschriebenen Fristen eingehalten haben. Nach dem genannten Urteil des EuGH bleibt es bei der Bindung des zuständigen Versicherungsträgers. Soweit es um Mängel des Verwaltungsverfahrens geht, die von dem Leistungsempfänger nicht zu vertreten sind, dürfen sich diese nicht zu seinem Nachteil auswirken. Dies sei als ein allgemeiner Rechtsgrundsatz anzusehen. Soweit der Versicherte nicht binnen drei Tagen nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vorlege, sei dieses Versäumnis nicht mit einer Sanktion verknüpft. Allerdings habe der Betroffene, wenn sich die Arbeitsunfähigkeit deshalb nicht mehr feststellen lasse, die Folgen seiner Unterlassung selbst zu tragen.
Die Beklagte kann im vorliegenden Falle auch nicht mit Erfolg einwenden, daß sie den Kläger mit Schreiben vom 25. März 1980 aufgefordert habe, sofern es sein Gesundheitszustand erlaube, unverzüglich wieder in die Bundesrepublik Deutschland zurückzukehren und sich dem Vertrauensärztlichen Dienst vorzustellen. Der im Ausland erkrankte Versicherte ist nämlich, wie der EuGH im Urteil vom 12. März 1987 weiter entschieden hat, nicht verpflichtet, in den Staat des zuständigen Trägers zurückzukehren, um sich dort einer ärztlichen Kontrolluntersuchung zu unterziehen. Der zuständige Träger könne die vorgesehene Kontrolluntersuchung durch einen Arzt seiner Wahl, und zwar auch durch einen Arzt des Wohnlandes des Betroffenen, vornehmen lassen.
Der erkennende Senat hat seiner Entscheidung die Rechtsauffassung des EuGH zugrunde zu legen. Aus der Vorlagepflicht gemäß Art 177 des Vertrages zur Gründung der Europäischen Wirtschaftsgemeinschaft (EWG-Vertrag) folgt, daß die Entscheidungen des EuGH, soweit sie EWG-Recht auslegen, für die Gerichte der Mitgliedstaaten der EWG bindend sind (vgl BVerfG, Beschluß vom 25. Juli 1979 - 2 BvL 6/77 - NJW 1980, 519), weil die Vorabentscheidungen des EuGH die einheitliche Anwendung des Gemeinschaftsrechts gewährleisten sollen (vgl dazu BSGE 37, 88, 92).
Sind somit die Feststellungen des italienischen Versicherungsträgers der Entscheidung über den Krankengeldanspruch des Klägers zugrunde zu legen, dann handelt es sich - entgegen der Auffassung der Beklagten - nicht um einen Fall der Beweislosigkeit. Denn die Feststellungen des italienischen Leistungsträgers dürfen weder in tatsächlicher noch in rechtlicher Hinsicht bezweifelt werden. Darauf läuft aber das Vorbringen der Beklagten im Ergebnis hinaus, wenn sie geltend macht, die von den italienischen Ärzten erhobenen Befunde könnten nicht eine Arbeitsunfähigkeit von mehreren Monaten bedingt haben.
3. Daß der Kläger am 7. Dezember 1979 das Arbeitsverhältnis zum 2. Januar 1980 gekündigt hat, schließt den Anspruch auf Krankengeld für die Zeit bis zum 27. Mai 1980 ebenfalls nicht aus. Denn einem Versicherten ist gemäß § 183 Abs 2 Satz 1 RVO Krankengeld für bis zu 78 Wochen innerhalb von drei Jahren zu gewähren, wenn die Krankheit, die die Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat, während der Mitgliedschaft bei der Krankenkasse eingetreten ist (vgl BSGE 26, 57, 58; Krauskopf/Schroeder-Printzen, Soziale Krankenversicherung, Kommentar, 2. Aufl, § 183 Anm 3).
Auf die Revision des Klägers waren nach alledem das Urteil des LSG und die angefochtenen Bescheide aufzuheben. Da das SG der Klage bzgl des Anspruchs auf Krankengeld für die Zeit vom 21. bis 26. April 1980 stattgegeben hat, war die erstinstanzliche Entscheidung nur zu ändern, soweit die Klage abgewiesen worden ist.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Fundstellen
Haufe-Index 518033 |
NJW 1988, 2199 |
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