Leitsatz (redaktionell)
Eine Leistungspflicht der Krankenkasse besteht auch bei einer Krankenhausaufnahme wegen des Verdachts auf eine ansteckende Krankheit (Scharlach) und deshalb notwendiger Isolierung.
Leitsatz (amtlich)
Hat das SG eine Krankenkasse zur Gewährung einer Ermessensleistung (Krankenhauspflege) verurteilt, so ist darin kein Verfahrensmangel im Sinne des SGG § 150 Nr 2 zu sehen, wenn nach der - materiellrechtlichen - Auffassung des SG die Ablehnung Ermessensleistung in jedem Falle rechtswidrig wäre.
Normenkette
SGG § 54 Abs. 2 S. 2 Fassung: 1953-09-03, § 131 Abs. 1 Fassung: 1953-09-03, § 150 Nr. 2 Fassung: 1953-09-03
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Schleswig vom 18. Dezember 1956 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.
Von Rechts wegen.
Gründe
Der Kläger - Polizeihauptwachtmeister in H... - ist freiwilliges Mitglied der beklagten Kreiskrankenkasse. Er wohnte - zusammen mit fünf weiteren Familienangehörigen - in einer Zweizimmerwohnung, als seine am 5. Juli 1951 geborene Tochter M. am 29. Januar 1955 an Scharlach erkrankte. In der Wohnung, in der der Kläger den dienstlichen Schriftverkehr zu bearbeiten hatte, fand Publikumsverkehr statt. Der behandelnde praktische Arzt Dr. Sch. aus H..., Kreis F..., überwies die Tochter des Klägers am 31. Januar 1955 "wegen Verdachts auf Scharlach zur stationären Behandlung" den Städtischen Krankenanstalten - K... - in F.... Die Beklagte lehnte die Kostenübernahme mit der Begründung ab, der Arzt des Vertrauensärztlichen Dienstes habe ihr am 17. Februar 1955 berichtet, daß - nach Angabe des behandelnden Krankenhausarztes - bei der Aufnahme der Tochter des Klägers ein abblassendes Scharlachexanthem mit Temperaturen von 38, 4 C° bestanden habe, das Kind am dritten Tage jedoch bereits wieder fieberfrei gewesen sei, daß bis zum Tage der Krankenhausbegehung durch den Vertrauensarzt am 16. Februar keine. Komplikationen eingetreten seien und das Kind somit nicht krankenhausbehandlungsbedürftig gewesen sei. Die Entlassung aus dem Krankenhaus fand am 15. März 1955 statt. Mit Bescheid vom 22. September 1955 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers gegen die Ablehnung der Kostenübernahme zurück: Da für Familienangehörige nach der Satzung der Beklagten kein Hechtsanspruch auf Krankenhausbehandlung bestehe, sehe sie sich auf Grund ihrer angespannten Finanzlage genötigt, ihre satzungsmäßigen Kassenleistungen auf das unbedingt notwendige Maß zu beschränken. Sie könne Familienangehörige nur dann im Krankenhaus unterbringen, wenn "die Behandlung des Krankheitszustandes die Inanspruchnahme der besonderen Einrichtungen eines Krankenhauses unbedingt erfordere". Wie sich aus dem komplikationslosen Verlauf der Scharlacherkrankung ergebe hätte die Tochter des Klägers auch zu Hause behandelt werden können. Es habe sich bei ihr um einen Isolierungsfall gehandelt.
Hiernach bezahlte das Kreiswohlfahrtsamt F... am 18. Oktober 1955 den Städtischen Krankenanstalten die Kosten der stationären Behandlung der Tochter des Klägers in Höhe von 338,80 DM.
Der Kläger beantragte mit der von ihm gegen den Widerspruchsbescheid der Beklagten erhobenen Klage vom 24. Oktober 1955:
festzustellen, daß die Beklagte verpflichtet ist, Krankenhauskosten, die durch die Einweisung seiner Tochter in das Städtische Krankenhaus - K... in F... vom 31. Januar bis 15. März 1955 entstanden sind, zu erstatten.
Die Beklagte hat Klagabweisung beantragt.
Das Sozialgericht (SG) hat das Kreiswohlfahrtsamt des Kreises F... zum Rechtsstreit beigeladen. Es hat die Krankenblätter über die stationäre Behandlung der Tochter des Klägers beigezogen und hat den Facharzt für innere Krankheiten Dr. D... als medizinischen Sachverständigen gehört. Unter Aufhebung ihres Widerspruchsbescheides hat es die Beklagte verurteilt, dem Kläger die Kosten der Unterbringung seiner Tochter in den Städtischen Krankenanstalten für die Zeit vom 31. Januar bis 15. März 1955 zu erstatten: Für die Frage der notwendigen Krankenhausbehandlung sei nicht die Entwicklung der Krankheit nach der Einlieferung des Kindes entscheidend, sondern der Zeitpunkt der Einweisung. Da der behandelnde Arzt die Einweisung der Tochter des Klägers in das Krankenhaus nicht sofort, bei Beginn der Erkrankung, vorgenommen habe, sei die Annahme gerechtfertigt, daß es sich nicht um einen Isolierungsfall gehandelt habe, sondern daß die Krankenhausbehandlung notwendig gewesen sei; andernfalls hätte der behandelnde Arzt die Einweisung in das Krankenhaus schon einige Tage vorher vorgenommen. Die Beklagte hätte ihre Entschließung nicht allein von dem weiteren Verlauf der Krankheit abhängig machen dürfen, ohne Dr. Sch. zu hören. Der Verlauf der Erkrankung habe sich nach der gutachtlichen Stellungnahme des medizinischen Sachverständigen Dr. D... nicht übersehen lassen und nach der Klärung der Diagnose, sei ein sofortiger Rücktransport der Tochter des Klägers nicht möglich gewesen. Derartige, für die Frage des Ermessens wichtige Überlegungen lasse der Bescheid der Beklagten außer Betracht. Der Einwand der Beklagten, wirtschaftlich nicht in der Lage zu sein, die entstandenen Kosten in Höhe von etwa 400,-- DM zu tragen, sei nicht stichhaltig. - Die Berufung ließ das SG nicht zu, weil keine Rechtsfragen von grundsätzlicher Bedeutung zu entscheiden seien.
Die Beklagte legte gegen das Urteil des SG vom 17. Februar 1956 Berufung mit dem Antrag ein, die Entscheidung des SG aufzuheben und die Klage als unbegründet abzuweisen. Sie rügte, das SG habe den Sachverhalt nicht genügend aufgeklärt - es hätte den behandelnden Arzt Dr. Sch. über seine Einweisungsgründe hören müssen -, es hätte ferner die Beklagte nicht zu einer Leistung verurteilen dürfen, weil es sich um eine Ermessensentscheidung der Beklagten gehandelt habe und das SG daher auf die Rechtskontrolle ihrer Entscheidung beschränkt gewesen sei, und schließlich, das SG hätte die Berufung gegen sein Urteil zulassen müssen, da mehrere Rechtsfragen von grundsätzlicher Bedeutung berührt worden seien. Die Entscheidung des SG gehe sachlich insofern fehl, als aus dem Einweisungsschein ("wird wegen Verdachts auf Scharlach der Klinik Süd zur stationären Behandlung überwiesen") auch geschlossen werden könne, daß der behandelnde Arzt die Einweisung lediglich aus Gründen der Isolierung - und nicht zur Klärung der Diagnose - vorgenommen habe. Zur Klärung der Diagnose habe nach mehrtägiger, nicht bedrohlich verlaufener fieberhafter Erkrankung keine Veranlassung mehr bestanden. Wenn eine einwandfreie häusliche Absonderung möglich gewesen wäre, hätte Dr. Sch. die Tochter des Klägers nicht in das Krankenhaus überwiesen. Aus den Vorbringen des Klägers folge aber, daß eine Isolierung bei den obwaltenden häuslichen Verhältnissen in der Wohnung des Klägers nicht möglich gewesen sei: Daß ein komplikationsloser Verlauf nicht vorauszusehen gewesen sei, spiele keine Rolle; denn der Verlauf einer Krankheit könne niemals mit voller Sicherheit vorausgesehen werden. Die Beklagte berief sich im übrigen auf eine dem LSG vorgelegte Stellungnahme von Dr. Sch. vom 8. Juli 1956, wonach für seine Einweisung in das Krankenhaus zwei Gründe maßgebend gewesen seien: Die Klärung der Diagnose und der Schutz der Angehörigen der Erkrankten vor Ansteckung.
Das Berufungsgericht zog die Akten der Beklagten, diejenigen der Beigeladenen sowie das Krankenblatt der Städtischen Krankenanstalten in Flensburg bei und hörte als medizinischen Sachverständigen den Facharzt für innere Krankheiten Prof. Dr. G.... Es verwarf die Berufung der Beklagten als unzulässig, weil es sich um einen Anspruch auf wiederkehrende Leistungen von weniger als 13 Wochen handele (§ 144 Abs. 1 Nr. 2 SGG) und das Verfahren vor dem Sozialgericht an keinem von der Beklagten gerügten Mangel leide (§ 150 Nr. 2 SGG). Die Sachaufklärung des SG sei nicht mangelhaft gewesen, denn der Sachverhalt habe sich an Hand der beigezogenen Unterlagen und des Vorbringens der Beteiligten erschöpfend klären lassen. Dies gelte vor allem für die Frage, ob die Krankenhausbehandlung notwendig gewesen sei; für deren Beantwortung sei das SG zutreffend von den Verhältnissen im Zeitpunkt der Einweisung der Tochter des Klägers ausgegangen. Es sei dem SG sehr wohl möglich gewesen, ohne weitere Beweiserhebung, insbesondere ohne Anhörung des Dr. Sch. zu beurteilen, ob es sich um einen notwendigen Behandlungsfall oder allein um die Notwendigkeit einer Isolierung gehandelt habe. Schließlich stelle die Nichtzulassung der Berufung durch das LSG (§ 150 Nr. 1 SGG) keinen wesentlichen Verfahrensmangel i.S. des § 150 Nr. 2 SGG dar. Die Berufung der Beklagten sei daher nach § 144 Abs. 1 Nr. 2 SGG nicht statthaft.
Die Beklagte hat gegen das Urteil des LSG form- und fristgerecht Revision eingelegt und sie rechtzeitig begründet.
Sie beantragt,
1. das Urteil des Landessozialgerichts aufzuheben,
2. festzustellen, daß die in ihrer Berufungsschrift gerügten Verfahrensmängel gegeben sind,
3. die Klage des Hauptwachtmeisters K..., H., zur erneuten Entscheidung an das Sozialgericht zurückzuverweisen.
Zur Begründung ihrer Revision trägt die Beklagte vor, das LSG habe die Berufung zu Unrecht als unzulässig angesehen; sie wiederholt die bereits vor den SG erhobenen Rügen der Hangelnden Sachaufklärung (§ 103 SGG) sowie fehlerhafter Beweiswürdigung (§ 128 SGG); sie, die Beklagte, hätte auch nicht zur Leistung verurteilt werden dürfen, da es sich bei der strittigen Krankenhauspflege um eine Ermessensleistung handele.
Der Kläger hat keine Stellung genommen.
Der Beigeladene hat beantragt,
die Revision als unbegründet zurückzuweisen, da die gerügten Mängel des Verfahrens nicht vorlägen.
Die Revision ist, da sie das LSG zugelassen hat (§ 162 Abs. 1 Nr. 1 SGG), statthaft. Sie ist jedoch nicht begründet, weil das LSG die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG mit Recht als unzulässig verworfen hat. Da Krankenhauspflege und auch die Erstattung der Kosten der Krankenhauspflege nach der Rechtsprechung des Senats als wiederkehrende Leistungen i.S. des § 144 Abs. 1 Nr. 2 SGG anzusehen sind (BSG 2, 135; 4, 206, 208) und es sich hier um die Kosten der Krankenhauspflege für weniger als 13 Wochen handelt, wäre die Berufung nur dann nach § 150 Nr. 2 SGG zulässig, wenn die Beklagte vor dem LSG mit Recht wesentliche Mängel des erstinstanzlichen Verfahrens des SG gerügt hätte. Die von ihr im Berufungsverfahren erhobenen Verfahrensrügen sind jedoch, wie das LSG zutreffend dargelegt hat, unbegründet.
Zunächst hat das LSG zutreffend die Rüge zurückgewiesen, das SG habe den Sachverhalt nicht genügend aufgeklärt (§ 103 SGG). Diese Rüge ist deshalb unbegründet, weil es für die Frage, ob das SG seine Aufklärungspflicht verletzt und dadurch gegen die Vorschrift des § 103 SGG verstoßen hat, auf den sachlich-rechtlichen Standpunkt des SG ankommt (vgl. BSG 2, 84, 87). Das SG ist nun von der materiellrechtlichen Auffassung ausgegangen, daß es für die Frage, ob die Bewilligung der Krankenhauspflege einen Ermessensmißbrauch darstellt, auf die Verhältnisse ankommt, wie sie sich zur Zeit der Einweisung in das Krankenhaus darstellten; unerheblich sei es daher, ob bei rückschauender Betrachtung die Krankenhauseinweisung als notwendig anzusehen war. Von diesem Rechtsstandpunkt aus ist es nicht zu beanstanden, daß das SG seiner Prüfung, ob die Krankenhauspflege notwendig war, nur die Einweisungsbescheinigung des Dr. Sch. (wonach die Einweisung "wegen Verdachtes auf Scharlach zur stationären Behandlung" erfolgte), die Krankenhauspapiere und die gutachtliche Äußerung des Gerichtsarztes Dr. D... zugrundegelegt hat. Wenn es dabei zu der Auffassung gelangt ist, die Krankenhauseinweisung sei notwendig gewesen, weil sich - wie Dr. D... ausgeführt hat - bei Beginn der Erkrankung ihr weiterer Verlauf nicht habe übersehen lassen und nach Klärung der Diagnose im Krankenhaus der sofortige Rücktransport des Kindes nicht möglich gewesen sei, so hat das SG auch nicht die Grenzen des ihm in § 128 Abs. 1 SGG eingeräumten Rechts auf freie Bildung der richterlichen Überzeugung überschritten. Die Beklagte verkennt den Sinn des Grundsatzes der freien richterlichen Beweiswürdigung, wenn sie die Beweiswürdigung des Gerichts und ihre eigenen Folgerungen aus dem Sachverhalt einander gegenüberstellt und die Auffassung vertritt, ihre Beweiswürdigung sei der gegensätzlichen des SG durchaus gleichwertig. Das Gericht hält sich bei der Beweiswürdigung noch in dem ihm eingeräumten Spielraum, sofern nur die von ihm vorgenommene Würdigung der Beweise nach allgemeinen Erfahrungssätzen möglich ist. Diese Grenzen des Rechts der freien Beweiswürdigung hat das SG nicht überschritten.
Unbegründet ist auch die Rüge der Beklagten, das SG habe zu Unrecht ein Leistungsurteil erlassen. Zwar hat das SG die Beklagte verurteilt, dem Kläger die Kosten der Krankenhauspflege zu erstatten, obwohl die Krankenhauspflege eine Leistung ist, auf die kein Rechtsanspruch besteht (BSG 9, 232, 234 f), und obwohl, wie der Senat in BSG 2, 142 (148 f) näher dargelegt hat, hei Streit über die Gewährung einer Ermessensleistung eine Verurteilung zur Gewährung der Leistung "grundsätzlich" nicht zulässig ist. Daß für die Verurteilung zur Erstattung der Kosten, die durch eine schon durchgeführte Krankenhauspflege entstanden sind, die gleichen verfahrensrechtlichen Grundsätze gelten wie für die Verurteilung zur Gewährung von Krankenhauspflege, hat der Senat bereits in dem Urteil vom 20. Dezember 1956 (BSG 4, 206, 208 f) dargelegt. Jedoch ist nach der Rechtsprechung des Senats - BSG 9, 232, 239 - eine Verurteilung zur Gewährung von Krankenhauspflege oder Erstattung der Krankenhauskosten ausnahmsweise zulässig, wenn nach der materiellrechtlichen Auffassung des Gerichts die Ablehnung der Ermessensleistung (Krankenhauspflege oder Erstattung ihrer Kosten) unter jedem denkbaren Gesichtspunkt rechtswidrig wäre, insbesondere also einen Ermessensmißbrauch darstellen würde (§ 54 Abs. 2 Satz 2 SGG). Da nach der - hier bei Prüfung der Verfahrensrügen nicht nachzuprüfenden - Auffassung des SG die Krankenhausaufnahme des Kindes nach ärztlichem Urteil notwendig war und auch nicht wegen der finanziell schwierigen Lage der beklagten Krankenkasse abgelehnt werden durfte, stellt es keinen Verfahrensmangel dar, wenn das SG in der nach seiner materiell-rechtlichen Auffassung spruchreifen Sache ein Leistungsurteil erlassen hat. Das LSG hat es daher mit Recht nicht als Verfahrensmangel angesehen, daß das SG die Beklagte zur Zahlung der Krankenhauspflegekosten verurteilt hat.
Greifen somit die von der Beklagten vor dem LSG gegen das Urteil des SG erhobenen Verfahrensrügen nicht durch, so war die Berufung der Beklagten gegen dieses Urteil nicht nach § 150 Nr. 2 SGG zulässig, die Berufung war vielmehr nach § 144 Abs. 1 Nr. 2 SGG ausgeschlossen. Das LSG hat daher die Berufung der Beklagten mit Recht als unzulässig verworfen. Damit erweist sich die Revision der Beklagten als unbegründet.
Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 Abs. 1 SGG.
Fundstellen
RegNr, 1488 |
Breith 1962, 846 (LT1) |
FEVS 9, 194 (LT1) |
SozR § 150 SGG (LT1), Nr 35 |