Entscheidungsstichwort (Thema)
Erstattung von Vorverfahrenskosten. erfolgreicher Widerspruch. ursächlicher Zusammenhang. Rechtsänderung. einvernehmliches Ruhen. Abwarten. höchstrichterliche Klärung in Parallelverfahren
Leitsatz (amtlich)
Ein Widerspruch ist erfolgreich iS des § 63 Abs 1 S 1 SGB 10, wenn das Vorverfahren geruht hat, um die höchstrichterliche Klärung der umstrittenen Rechtsfrage in Parallelverfahren abzuwarten, die Parallelverfahren zugunsten der Versicherten ausgegangen sind und das Ergebnis auf den Widerspruchsführer übertragen worden ist (hier: Zugang zur KVdR im Anschluss an BVerfG vom 15.3.2000 – 1 BvL 16/96 ua = BVerfGE 102, 68 = SozR 3-2500 § 5 Nr 42).
Normenkette
SGB X § 63 Abs. 1 S. 1
Verfahrensgang
Tenor
Auf die Revision des Klägers werden das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 28. November 2002, das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 29. Juli 2002 und der Bescheid der Beklagten vom 20. März 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Mai 2002 geändert.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 151,38 € zu zahlen.
Im Übrigen wird die Revision des Klägers zurückgewiesen.
Die Beklagte hat dem Kläger die Hälfte der außergerichtlichen Kosten des gesamten Rechtsstreits zu erstatten.
Tatbestand
I
Die Beteiligten streiten darum, ob Kosten eines Vorverfahrens zu erstatten sind.
Der am 5. Oktober 1929 geborene Kläger war angestellter Chefarzt und seit 1971 freiwilliges Mitglied der beklagten Krankenkasse. Im Mai 1994 beantragte er bei der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte Altersrente nach Vollendung des 65. Lebensjahres, die ihm ab November 1994 bewilligt wurde. Bei der Rentenantragstellung hatte der Kläger eine Meldung zur Krankenversicherung der Rentner (KVdR) abgegeben. Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 9. Mai 1994 die KVdR ab, weil die Vorversicherungszeit nicht mit Pflichtversicherungszeiten erfüllt sei. Der Kläger erhob durch einen Rechtsbeistand Widerspruch. Er wandte sich dagegen, dass seit dem Inkrafttreten des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) am 1. Januar 1993 nur noch Vorversicherungszeiten einer Pflichtmitgliedschaft den Zugang zur KVdR eröffneten. Im Juli 1994 bestätigte die Beklagte dem Rechtsbeistand schriftlich, dass sie, wie telefonisch besprochen, die Bearbeitung des Widerspruchs bis zum Vorliegen der zu erwartenden höchstrichterlichen Rechtsprechung zurückstelle.
In mehreren Revisionsverfahren zwischen anderen Beteiligten hat der erkennende Senat mit Vorlagebeschlüssen das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) angerufen, weil er die Verschärfung der Vorversicherungszeiten durch das GSG mit den beitragsrechtlichen Folgen für verfassungswidrig hielt. Das BVerfG hat die gesetzliche Regelung in seiner Entscheidung vom 15. März 2000 als verfassungswidrig beanstandet (BVerfGE 102, 68 = SozR 3-2500 § 5 Nr 42). Der Gesetzgeber hat die ihm gesetzte Frist (31. März 2002) für eine Neuregelung der Zugangsvoraussetzungen für die KVdR oder eine Änderung im Beitragsrecht verstreichen lassen. Damit reichten nach der Entscheidung des BVerfG von April 2002 an wieder Zeiten einer freiwilligen Mitgliedschaft für die Vorversicherungszeit in der KVdR aus.
Im vorliegenden Verfahren teilte die Beklagte dem Kläger Anfang 2002 mit, die Prüfung seines Versicherungsverhältnisses unter Berücksichtigung des neuen Rechts habe ergeben, dass er ab April 2002 in der KVdR pflichtversichert sei. Dieses sah der Kläger als positive Erledigung seines Widerspruchs an und verlangte nunmehr die Erstattung seiner Kosten des Widerspruchsverfahrens in Höhe von 302,76 €. Die Beklagte lehnte die Erstattung mit Bescheid vom 20. März 2002 und Widerspruchsbescheid vom 15. Mai 2002 ab, weil der Widerspruch nicht erfolgreich gewesen sei. Für die Zeit bis März 2002 sei der Kläger nicht Mitglied in der KVdR gewesen. Ab April 2002 beruhe seine Mitgliedschaft in der KVdR auf einer Änderung der Rechtslage und nicht auf seinem Widerspruch.
Der Kläger hat Klage auf Erstattung der Vorverfahrenskosten erhoben. Das Sozialgericht (SG) hat die Klage mit Urteil vom 29. Juli 2002 abgewiesen. Das Landessozialgericht (LSG) hat die zugelassene Berufung des Klägers mit Urteil vom 28. November 2002 zurückgewiesen. Es hat die Auffassung der Beklagten bestätigt.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Revision des Klägers. Er rügt eine Verletzung des § 63 des Zehnten Buches Sozialgesetzbuch – Verwaltungsverfahren (SGB X).
Der Kläger beantragt,
das Urteil des LSG vom 28. November 2002, das Urteil des SG vom 29. Juli 2002 und den Bescheid der Beklagten vom 20. März 2002 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Mai 2002 aufzuheben sowie die Beklagte zu verurteilen, an ihn 302,76 € zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidungen der Vorinstanzen für zutreffend.
Entscheidungsgründe
II
Die Revision des Klägers hat teilweise Erfolg.
- Revision und Berufung sind kraft Zulassung durch die jeweilige Vorinstanz statthaft. Die Rechtsmittel sind nicht nach § 144 Abs 4 iVm § 165 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) ausgeschlossen. Um die Kosten des Verfahrens iS dieser Regelung handelt es sich nicht, wenn wie hier als Hauptsache über Kosten eines isolierten Vorverfahrens gestritten wird (BSG SozR 3-1500 § 144 Nr 13).
- Die Revision des Klägers ist zum Teil begründet. Die Klage hätte in den Vorinstanzen nicht in vollem Umfang abgewiesen werden dürfen. Der angefochtene Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheides ist rechtswidrig, soweit die Beklagte die Erstattung von Vorverfahrenskosten insgesamt abgelehnt hat. Der Kläger hat Anspruch auf die Hälfte dieser Kosten.
- Rechtsgrundlage hierfür ist § 63 Abs 1 Satz 1 SGB X. Danach hat der Rechtsträger, dessen Behörde den angefochtenen Verwaltungsakt erlassen hat, die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung notwendigen Aufwendungen zu erstatten, soweit der Widerspruch erfolgreich ist. Dieses traf im Rechtssinne auf den Widerspruch des Klägers teilweise zu. Erfolgreich war der Widerspruch, soweit die Beklagte die vom Kläger ab 1994 beantragte Pflichtmitgliedschaft in der KVdR von April 2002 an durchführt. Erfolglos war der Widerspruch hingegen für die Zeit vorher, in der der Kläger nicht Pflichtmitglied in der KVdR geworden, sondern freiwilliges Mitglied der Beklagten geblieben ist.
Dem Erfolg des Widerspruchs iS des § 63 Abs 1 Satz 1 SGB X steht hier eine mangelnde Ursächlichkeit für die Versicherungspflicht in der beitragsgünstigen KVdR nicht entgegen. Allerdings wird in der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ein solcher Zusammenhang zwischen dem Widerspruch und einem günstigen Ausgang des Widerspruchsverfahrens grundsätzlich gefordert. Zunächst hat der 4. Senat des BSG in seinem Urteil vom 21. Juli 1992 (SozR 3-1300 § 63 Nr 3) Ausführungen zum Kausalzusammenhang zwischen Widerspruch und Aufhebungsbescheid und dem möglichen Verständnis der Kausalität gemacht. Unter Hinweis hierauf hat der erkennende 12. Senat in seinem zurückverweisenden Urteil vom 29. Januar 1998 (SozR 3-1500 § 144 Nr 13 S 34) erwähnt, dass der Widerspruch nur dann erfolgreich iS des § 63 Abs 1 Satz 1 SGB X sei, wenn zwischen Rechtsbehelf und begünstigender Entscheidung der Behörde eine ursächliche Verknüpfung im Rechtssinne bestehe. Als jenes Verfahren erneut an das BSG gelangt war, hat der 12. Senat in seiner abschließenden Entscheidung vom 18. Dezember 2001 – B 12 KR 42/00 R – hierauf Bezug genommen (USK 2001 61 S 377, II. 2. der Gründe).
In den genannten Urteilen des 4. Senats vom 21. Juli 1992 (SozR 3-1300 § 63 Nr 3) und des 12. Senats vom 18. Dezember 2001 (USK 2001 61 S 377, unter II. 2.) ist der ursächliche Zusammenhang allerdings trotz eines günstigen Ausgangs für den Widerspruchsführer verneint worden. Dem Widerspruch war jeweils deswegen stattgegeben worden, weil der Versicherte während des Widerspruchsverfahrens eine Handlung nachgeholt hatte, die er bis zur Erteilung des angefochtenen Bescheides pflichtwidrig unterlassen hatte. Dabei handelte es sich in der Entscheidung des 4. Senats um die nachträgliche Erfüllung von Mitwirkungspflichten, in der Entscheidung des 12. Senats um eine nachträgliche Beitragszahlung, nachdem die Krankenkasse wegen eines Beitragsrückstandes das Ende der Mitgliedschaft festgestellt hatte. In diesen Fällen war im Rechtssinne nicht der Widerspruch, sondern nach den Ausführungen des 4. Senats “eine andere kausale Verknüpfung” für die Abhilfeentscheidung ursächlich, nämlich die Mitwirkungshandlung in der Entscheidung des 4. und die Beitragszahlung in der des 12. Senats. Diese Vorgänge und nicht die Widersprüche waren damals für den Erfolg ursächlich. Die Kläger der genannten Verfahren verhielten sich widersprüchlich, wenn sie die gebotene Handlung zunächst unterließen, dadurch den Erlass belastender Bescheide mitverursachten, erst im Widerspruchsverfahren die Handlung nachholten und dann die Erstattung der Vorverfahrenskosten verlangten.
Ein solcher Fall, in dem ein nachgeholtes Verhalten des Widerspruchsführers und nicht sein Widerspruch zum Erfolg geführt hat, liegt hier nicht vor. Es findet sich zwar die Ansicht, dass eine im Ergebnis gleiche Beurteilung (Erfolglosigkeit des Widerspruchs) auch in Betracht kommen kann, wenn eine während des Widerspruchsverfahrens in Kraft getretene Gesetzesänderung widerspruchsunabhängig zu einem für den Widerspruchsführer günstigen Verfahrensausgang führt (vgl dazu Krasney, Kasseler Komm § 63 SGB X RdNr 15, Stand März 1995, mwN). Dem ist jedoch jedenfalls bei Sachverhalten wie hier nicht zu folgen, wenn das Widerspruchsverfahren einvernehmlich geruht hat, um zu der mit dem Widerspruch aufgeworfenen Rechtsfrage höchstrichterliche Entscheidungen in Parallelverfahren abzuwarten und diese Verfahren zu Gunsten vergleichbarer Versicherter ausgehen. In derartigen Fällen wird die Ursächlichkeit des Widerspruchs für den Erfolg in der Sache durch das einverständliche Abwarten und den günstigen Ausgang der Parallelverfahren ersetzt. Das geht jedoch nicht zu Lasten der Versicherten, sondern der Versicherungsträger. Diese verhalten sich widersprüchlich, wenn sie Widerspruchsverfahren im Hinblick auf Parallelverfahren zum Ruhen bringen und später zwar den günstigen materiellrechtlichen Ausgang der Parallelverfahren auf die Widerspruchsführer übertragen, die Erstattung der Vorverfahrenskosten aber ablehnen. Das Einverständnis der Versicherten mit dem Ruhen des Widerspruchsverfahrens hat demgegenüber in solchen Fällen für die Erstattungsfähigkeit der im Zeitpunkt der Ruhensvereinbarung bereits entstandenen Vorverfahrenskosten keine entscheidende Bedeutung.
Nur die hier vertretene Ansicht gewährleistet, dass einerseits die Überlastung der Versicherungsträger und der Gerichte mit der Durchführung von zahlreichen gleichartigen Verfahren vermieden wird, andererseits aber die Versicherten ihre Rechte zuverlässig wahren können. Wäre die Ansicht der Beklagten zutreffend, könnten sich Versicherte und ihre Bevollmächtigten möglicherweise auf Ruhensabreden wie hier künftig nicht mehr einlassen, sondern müssten in allen Verfahren den Rechtsweg ausschöpfen. Erst gar keinen Widerspruch einzulegen, kann ihnen nicht angesonnen werden, weil sie ohne ihn nicht sicher sein können, später in den Genuss vorteilhafter Entscheidungen zu gelangen, die andere Versicherte in Parallelverfahren zu ihren Gunsten erstreiten. Auch Auskünfte, etwa von Kassenverbänden, einer rechtzeitigen Anfechtung eines Bescheides bedürfe es nicht, bewahren Versicherte nicht zuverlässig davor, dass ihnen ohne eigenen Widerspruch später von ihrer Kasse die Bindungswirkung eines Bescheides entgegengehalten wird (vgl BSGE 91, 39 = SozR 4-1500 § 67 Nr 1).
Der Kläger des vorliegenden Verfahrens hätte ohne das Ruhen des Widerspruchsverfahrens bei einem üblichen weiteren Verlauf des Verwaltungsverfahrens und eines anschließenden Gerichtsverfahrens den Zugang zur KVdR miterstritten.
a) Das Verfahren des Klägers wäre wie eine Reihe von Parallelverfahren nach vergeblichem Widerspruch sowie erfolgloser Klage und Berufung durch Zulassung der Revision an das BSG gelangt. Der erkennende Senat hat dem BVerfG in fünf Vorlagebeschlüssen vom 26. Juni 1996, einem Vorlagebeschluss vom 17. Juli 1997 und einem Vorlagebeschluss vom 3. September 1998 die Frage vorgelegt, ob die Verschärfung der Vorversicherungszeiten durch das GSG mit dem Grundgesetz vereinbar ist (Fassung der Vorlagefrage in BVerfGE 102, 68, 80). An einem dieser Verfahren war auch die Beklagte des vorliegenden Verfahrens beteiligt, die sich vor dem BVerfG der Auffassung des erkennenden Senats von der Verfassungswidrigkeit angeschlossen hat (BVerfGE 102, 68, 86 = SozR 3-2500 § 5 Nr 42 S 184).
b) Das BVerfG hat mit Beschluss vom 15. März 2000 (BVerfGE 102, 68 = SozR 3-2500 § 5 Nr 42) in den ersten sechs der genannten sieben Vorlageverfahren mit Gesetzeskraft entschieden, dass 1. § 5 Abs 1 Nr 11 Halbsatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch idF des GSG mit Art 3 Abs 1 GG unvereinbar ist, 2. die Vorschrift noch bis zum 31. März 2002 angewandt werden darf und 3. Art 56 Abs 3 Halbsatz 1 des Gesundheitsreform-Gesetzes (GRG) idF des GSG nichtig ist (Entscheidungsformel in BVerfGE 102, 68, 69). Dabei betrafen die sechs genannten Vorlageverfahren Rentenantragsteller des Jahres 1993, die unter die für nichtig erklärte Übergangsregelung des Art 56 Abs 3 Halbsatz 1 GRG fielen. In dem siebten der genannten Vorlageverfahren (Vorlagebeschluss vom 3. September 1998), das einen Rentenantragsteller des Jahres 1994 betraf, hat das BVerfG den erkennenden Senat um Prüfung gebeten, ob der Vorlagebeschluss aufgehoben werde, weil die Vorlagefrage durch die Entscheidung des BVerfG vom 15. März 2000 beantwortet sein dürfte.
c) Die sieben Revisionsverfahren, in denen die Vorlagebeschlüsse ergangen waren, sind anschließend beim BSG wie folgt abgeschlossen worden: In den sechs erstgenannten Verfahren haben die Krankenkassen die Rentner (Rentenantragsteller des Jahres 1993) von vornherein in die KVdR aufgenommen und ihnen die außergerichtlichen Kosten erstattet. In dem Verfahren, das dem Vorlagebeschluss vom 3. September 1998 zu Grunde lag (Rentenantragsteller des Jahres 1994), hat der Senat den Beteiligten Gelegenheit zur Äußerung zu der Anfrage des BVerfG gegeben. Der Kläger des damaligen Verfahrens hat sich gegen eine Aufhebung der Vorlage gewandt, eine neue Vorlage beantragt und seinen Revisionsantrag ergänzt. Der Vorsitzende des Senats hat daraufhin Termin zur mündlichen Verhandlung über die Aufhebung des Vorlagebeschlusses und (im Falle einer Aufhebung des Beschlusses) über die Revision des Klägers anberaumt. Mit Beschluss vom 7. Dezember 2002 hat der Senat den Vorlagebeschluss aufgehoben und mit Urteil vom selben Tage (SozR 3-2500 § 5 Nr 44) die Revision des Klägers zurückgewiesen. Dabei hat er auch entschieden, dass außergerichtliche Kosten des damaligen Klägers nicht zu erstatten waren, weil er bis dahin nicht Mitglied in der KVdR geworden war.
d) Von dem Kläger des letztgenannten Verfahrens unterscheidet sich der Kläger des vorliegenden Verfahrens, der allerdings ebenfalls Rentenantragsteller des Jahres 1994 ist, dadurch, dass er sein (Widerspruchs-)Verfahren vor dem 1. April 2002 nicht wieder aufgegriffen, sondern abgewartet hat, ob eine für ihn einschlägige gesetzliche Neuregelung getroffen wurde. Nachdem sich abzeichnete, dass der Gesetzgeber die ihm dazu vom BVerfG gesetzte Frist verstreichen lassen würde, hat die Beklagte den Kläger vom 1. April 2002 an in die KVdR aufgenommen, weil nach der Entscheidung des BVerfG nunmehr wieder die frühere Zugangsregelung zur KVdR galt. Bei seinem Verhalten hätte der Kläger – anders als der Kläger des am 7. Dezember 2002 entschiedenen Verfahrens – auch in einem Revisionsverfahren das Frühjahr 2002 abgewartet und wäre dann noch vor Abschluss des Revisionsverfahrens in die KVdR gelangt.
- Hiernach ist von einem Erfolg des Widerspruchsverfahrens iS des § 63 Abs 1 Satz 1 SGB X auszugehen. Daran ändert nichts, dass die Beklagte über den Widerspruch auch im Jahre 2002 nicht förmlich entschieden und den Kläger Anfang 2002 ohne Erwähnung des Ausgangsbescheides und des Widerspruchs ab April 2002 in die KVdR aufgenommen hat. Vielmehr sind Kläger und Beklagte davon ausgegangen, dass sich der Widerspruch zu Gunsten des Klägers erledigt hat. Jedenfalls in einem solchen Fall, in dem bei einer Entscheidung der Beklagten dem Widerspruch für die Zeit vom 1. April 2002 an aus dem vom Kläger von vornherein geltend gemachten Grunde hätte stattgegeben werden müssen, der auch das erledigende Ereignis bildet (vorhandene Vorversicherungszeit für die KVdR reicht jetzt wieder aus), hat der Widerspruch im Rechtssinne Erfolg gehabt. Ob das auch gelten würde, wenn sich der Widerspruch wegen einer sonstigen Rechtsänderung erledigt hätte, ist hier nicht zu entscheiden.
- Da der Kläger erst ab April 2002 Mitglied der KVdR war, in der Zeit von 1994 bis März 2002 aber davon ausgeschlossen geblieben ist, hatte die Revision allerdings nur zu einem Teil Erfolg, den der Senat auf die Hälfte bemessen hat. Dem Vorbringen der Revision, dem Kläger seien die Vorverfahrenskosten in vollem Umfang zu erstatten, weil sein Ausschluss von der KVdR vor April 2002 schon verfassungswidrig gewesen sei, folgt der Senat nicht. Maßgebend ist allein der Erfolg im Ergebnis (Mitgliedschaft in der KVdR). Nur auf ihn stellt § 63 Abs 1 Satz 1 SGB X ab. Eine weitergehende Kostenerstattung in Anlehnung an § 34a Abs 3 des Gesetzes über das BVerfG oder an § 193 SGG unter Berücksichtigung anderer Gründe, etwa von Angemessenheit oder Billigkeit, anzuordnen, ist in § 63 Abs 1 Satz 1 SGB X nicht vorgesehen. Der Höhe nach sind die geltend gemachten Kosten, wie auch die Beklagte auf Befragung bestätigt hat, notwendig gewesen.
- Hiernach waren die vorinstanzlichen Entscheidungen zu ändern. Die Beklagte war zur Erstattung der Hälfte der Vorverfahrenskosten zu verurteilen. Im Übrigen war die Revision des Klägers zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Fundstellen
Haufe-Index 1151142 |
FA 2004, 320 |
JurBüro 2004, 486 |
JA 2005, 494 |
NZS 2005, 331 |
SGb 2004, 361 |
SGb 2004, 776 |
SozR 4-1300 § 63, Nr.1 |