Entscheidungsstichwort (Thema)
Pflegeversicherung – Gegensprechanlage – zuschußfähige Maßnahme iS von § 40 Abs 4 SGB 11 – Bemessung – Eigenanteil – Zuschußhöhe – technische Hilfe – Hilfsmittel – Krankenversicherung – Gemeinsame Empfehlung der KK-Spitzenverbände – keine Bindung – Gericht
Leitsatz (amtlich)
1. Eine Gegensprechanlage kann in der Pflegeversicherung eine zuschußfähige Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes sein.
2. Zur Bemessung des vom Pflegebedürftigen zu tragenden Eigenanteils und der Zuschußhöhe.
Stand: 15. Oktober 2001
Normenkette
SGB XI § 40 Abs. 4 S. 1 Alt. 2, § 53 Abs. 3 S. 1, § 40 Abs. 4 S. 2; SGB V § 33 Abs. 1
Beteiligte
Barmer Ersatzkasse –Pflegekasse– |
Verfahrensgang
Tenor
Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Dezember 1999 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat der Klägerin auch die Kosten des Revisionsverfahrens zu erstatten.
Gründe
I
Die 1937 geborene Klägerin leidet ua an Morbus Parkinson. Sie ist bei der beklagten Pflegekasse pflegeversichert und bezieht seit April 1995 Leistungen gemäß Pflegestufe III nach dem Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI). Nach einem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) vom Juli 1995 benötigt sie Hilfe bei allen Verrichtungen der Grundpflege; insbesondere kann sie nur mit fremder Hilfe aufstehen, stehen und kurze Strecken innerhalb der Wohnung zurücklegen. Zusammen mit ihrem Ehemann und ihrem Sohn wohnt sie im ersten Stock eines Mehrfamilienhauses. An der Wohnungstür befindet sich der elektrische Drücker für die Haustür, zu der man zwei Treppen hinuntersteigen muß. Im März 1996 ließ die Klägerin an Haus- und Wohnungstür eine Gegensprechanlage einbauen; von dem Anlageteil an der Wohnungstür geht ein ca 20 m langes, bewegliches Kabel ab, an dessen Ende sich ein Handsprechgerät (mit Türdrücker) befindet, das die Klägerin auch bei Bettlägerigkeit bedienen kann.
Im April 1996 beantragte die Klägerin die Erstattung der Kosten der gesamten Anlage als Zuschuß zu einer „Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes”. Dazu reichte sie die Rechnung eines Elektrobetriebes über 1.279,89 DM für Material- und Montagekosten ein. Zur Notwendigkeit der Anlage gab sie an, wegen ihrer Krankheit müsse sie viel im Bett liegen. Da sie keine Treppen hinabsteigen könne, habe sie bisher bei einem Klingeln nicht feststellen können, wer vor der Haustür stehe. Die Gegensprechanlage erlaube ihr eine Identifikation der Besucher. In seiner Stellungnahme vom Juli 1996 erklärte der MDK die Anlage medizinisch für notwendig. Die Beklagte lehnte den Antrag gleichwohl ab: Die Pflege werde nicht erst durch die Anlage ermöglicht, da Pflegepersonen mit einem eigenen Schlüssel hereinkommen könnten. Auch die selbständige Lebensführung werde nicht wiederhergestellt, nämlich keine der Verrichtungen des Katalogs in § 14 SGB XI wieder eigenständig ausführbar gemacht (Bescheid vom 4. April 1996 und Widerspruchsbescheid vom 14. Januar 1997).
Das Sozialgericht (SG) hat die Bescheide der Beklagten aufgehoben und diese zur Zahlung von 1.279,89 DM abzüglich eines Eigenanteils von 10% verurteilt (Urteil vom 9. Dezember 1997). Das Landessozialgericht (LSG) hat unter Abänderung des erstinstanzlichen Urteils die Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts verurteilt (Urteil vom 13. Dezember 1999) und ausgeführt, der Einbau der Anlage habe zur Herstellung einer selbständigeren Lebensführung beigetragen; ein Bezug zu den Verrichtungen des § 14 SGB XI sei nicht erforderlich. Es handele sich bei dem Zuschuß jedoch um eine Leistung, die nach Grund und Höhe im Ermessen der Beklagten liege. Daher sei nur eine Verurteilung zur Neubescheidung möglich. Eine Ermessensschrumpfung auf Null sei nicht gegeben, und zwar auch nicht in bezug auf den vom SG festgesetzten Eigenanteil.
Mit der Revision macht die Beklagte geltend, für eine zuschußfähige Maßnahme sei ein durchschnittlicher und üblicher Lebensstandard unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebotes maßgeblich; diese Voraussetzung sei bei einer Gegensprechanlage nicht erfüllt. Im übrigen sei auch hinsichtlich des „Ob” ein Auswahlermessen gegeben; sie sei aber nur zur Gewährung einer Hausnotrufanlage bereit, die den Bedürfnissen der Klägerin genüge.
Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Dezember 1999 sowie des Sozialgerichts Dortmund vom 9. Dezember 1997 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin hat keinen Antrag gestellt.
II
Die Revision ist unbegründet. Das LSG hat zu Recht entschieden, daß die Gegensprechanlage (einschließlich Verlängerungskabel mit Sprechteil und Türdrücker) für die Klägerin eine zuschußfähige Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes ist, die Beklagte im Wege der Neubescheidung aber noch – unter Ausübung pflichtgemäßen Ermessens – über die Gewährung eines Zuschusses der Höhe nach zu entscheiden hat.
1. Nach § 40 Abs 4 SGB XI können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird (Satz 1). Die Höhe der Zuschüsse ist unter Berücksichtigung der Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen zu bemessen (Satz 2). Die Zuschüsse dürfen einen Betrag von 5.000 DM je Maßnahme nicht übersteigen (Satz 3).
Ein vorrangiger Anspruch zu Lasten anderer Leistungsträger (vgl dazu Rehberg in Hauck/Wilde, SGB XI, Stand Februar 2000, K § 40 RdNr 23; Meydam in Wannagat, SGB XI, Stand Februar 1996 § 40 RdNr 20; Vogel in LPK-SGB XI § 40 RdNr 17; Udsching SGB XI 2. Aufl 2000 § 40 RdNr 22; Leitherer in Schulin, Hdb des Sozialversicherungsrechts, Bd 4 Pflegeversicherungsrecht 1997, § 16 RdNr 214 ff), kommt nicht in Betracht. Hinsichtlich der Krankenversicherung hat der erkennende Senat (Urteil vom 6. August 1998, B 3 KR 14/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr 30 – Treppenlift –) entschieden, daß technische Hilfen, die fest mit einem Gebäude verbunden sind oder sonst der Anpassung des individuellen Umfeldes an die Bedürfnisse des Behinderten dienen, keine Hilfsmittel nach § 33 Abs 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sind. Die Gegensprechanlage kommt aber auch als Hilfsmittel der Pflegeversicherung nicht in Betracht. Der erkennende Senat hat zwar offengelassen, inwieweit sich der Hilfsmittelbegriff der Krankenversicherung mit demjenigen der Pflegeversicherung deckt (Urteil vom 3. November 1999, B 3 P 6/99 R = SozR 3-3300 § 40 Nr 2 – Treppenlift –-; vgl auch Urteil vom 3. November 1999, B 3 P 3/99 R = SozR 3-3300 § 40 Nr 1 – Rolladenantrieb –). Zu den technischen Hilfsmitteln nach § 40 Abs 3 SGB XI zählen aber jedenfalls nicht die Umbaumaßnahmen in der Wohnung oder der dauerhafte Einbau von Geräten, die ein weitgehend selbständiges Wohnen des Behinderten ermöglichen sollen; wie im Bereich der Krankenversicherung ist die Abgrenzung grundsätzlich nach beweglichen und fest einzubauenden Gegenständen zu treffen. Im Hinblick auf die feste Verbindung von Gebäude und Gegensprechanlage einschließlich den weiteren, funktionell unselbstständigen Teilen (Verlängerungskabel mit Sprechteil und Türdrücker) scheidet eine Einordnung als Hilfsmittel aus. Die Fürsorgeleistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz sind nach § 13 Abs 3 SGB XI nachrangig, soweit die Pflegekasse – wie hier – verpflichtet ist (Udsching aaO § 40 RdNr 22).
2. Die Gegensprechanlage mit der behinderungsgerechten Anpassung ist im konkreten Fall eine geeignete sowie erforderliche und daher zuschußfähige Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes der Klägerin nach § 40 Abs 4 SGB XI. Das – aus dem Wortlaut von Satz 1 („können gewähren”) und aus der in Satz 2 nicht exakt vorgeschriebenen, sondern nur in der Höhe nach oben begrenzten Bezuschussung folgende – Ermessen der Beklagten bezieht sich nicht darauf, was als „Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes” anzusehen ist (vgl bereits Urteil des Senats vom 3. November 1999, B 3 P 3/99 R = SozR 3-3300 § 40 Nr 1). Vielmehr handelt es sich dabei um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der in vollem Umfang der Überprüfung durch das Gericht unterliegt. Der von den Spitzenverbänden der Krankenkassen – die nach § 53 Abs 3 Satz 1 SGB XI die Aufgaben der Spitzenverbände der Pflegekassen wahrnehmen – aufgestellte „Katalog möglicher wohnumfeldverbessernder Maßnahmen” (vgl „Gemeinsame Empfehlungen zu den Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen nach § 40 Abs 4 SGB XI” vom 10. Juli 1995 = GE, die in das „Gemeinsame Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflege-Versicherungsgesetzes” vom 28. Oktober 1996 idF vom 9. Juli 1999 = GR eingearbeitet worden sind, auszugsweise abgedruckt bei Udsching aaO S 503, 545 ff) – der Gegensprechanlagen, Weiterführungskabel und mobile Sprechteile mit Türdrücker nicht enthält – bindet das Gericht nicht, weil es sich um an die Mitglieder der Spitzenverbände gerichtete Erläuterungen des Gesetzes und damit nicht um nach außen wirkende Rechtsnormen handelt.
Die Gegensprechanlage ist geeignet, eine wesentliche Verbesserung des Wohnumfeldes der Klägerin zu bewirken. Dabei zählt auch die zur Wohnung der Klägerin führende Haustür zum individuellen Wohnumfeld, weil sie noch zum „Eingangsbereich” gehört (Vogel aaO RdNr 18; Leitherer aaO § 16 RdNr 200; vgl zur räumlichen Abgrenzung des „individuellen Wohnumfeldes” auch Urteil des Senats vom 26. April 2001, B 3 P 15/00 R – Gartensitz – zur Veröffentlichung vorgesehen –). Durch die Anlage wird die möglichst selbständige Lebensführung der Klägerin in einem wesentlichen Punkt wiederhergestellt (§ 40 Abs 4 Satz 1 2. Alternative SGB XI). Zur selbständigen und selbstbestimmten Lebensführung gehört es, Nachbarn, Freunden, Bekannten, Postboten, aber auch Pflegepersonen und Ärzten jederzeit und selbständig Einlaß gewähren zu können. Es wäre eine Einschränkung einer solchen Lebensführung, wenn die Klägerin während der Abwesenheit ihres Ehemannes und Sohnes von derartigen Kontakten praktisch abgeschnitten wäre, weil sie ohne vorherige Identifikation aus Sicherheitsgründen niemand einlassen könnte. Es sind auch keine einfacheren Mittel zur Lösung dieses Problems erkennbar. Die von der Beklagten angebotene Hausrufnotanlage ist dazu nicht geeignet, sondern dient lediglich dem Herbeirufen von Hilfe in Notfällen; darum geht es der Klägerin nicht. Die Ausstattung mit Wohnungsschlüsseln kommt allenfalls für wenige vertraute Personen in Betracht und reicht deshalb zur Ermöglichung eines sicheren Kontaktes mit weiteren Personen nicht aus.
3. Dem Anspruch steht nicht entgegen, daß Gegensprechanlagen nach der im Revisionsverfahren eingeholten Auskunft des Statistischen Bundesamtes vom 24. April 2001 bei Gebäuden mit mehr als einer Wohnung als Wohnungsausstattung gesunder Personen weit verbreitet sind. Nach § 33 Abs 1 SGB V scheiden in der gesetzlichen Krankenversicherung allerdings „allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens” als Hilfsmittel aus. Höchstrichterlich ist noch nicht entschieden, ob diese Einschränkung trotz Fehlens einer ausdrücklichen Vorschrift auch für Hilfsmittel in der sozialen Pflegeversicherung nach § 40 Abs 1 – 3 SGB XI gilt (vgl BT-Drucks 12/5262, 113; Rehberg aaO K § 40 RdNr 18 ff; Leitherer in KassKomm Stand August 2000 § 40 RdNr 8; Vogel aaO § 40 RdNr 10; Udsching aaO § 40 RdNr 7). Für die Zuschüsse zu Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Umfeldes nach § 40 Abs 4 SGB XI ist der dem Ausschluß allgemeiner Gebrauchsgegenstände zugrundeliegende Gedanke, daß Kosten der allgemeinen Lebenshaltung nicht von der Sozialversicherung zu übernehmen sind, im Grundsatz ebenfalls zu beachten. So können Maßnahmen zur Verbesserung der Wohnung nicht bezuschußt werden, wenn sie allein dazu dienen, einen ordnungsgemäßen baulichen Zustand der Wohnung oder einen höheren Wohnstandard zu erreichen. Zuschußfähig sind aber alle Maßnahmen, die über übliche bauliche Veränderungen hinausgehen und einen behinderungsbedingten Mehraufwand verursachen, damit die einem Gesunden entsprechende Nutzung der Wohnung möglich wird, wie das in der Gesetzesbegründung genannte Beispiel einer Türverbreiterung zeigt (BT-Drucks aaO, 114). Das GR (aaO) sieht unter 14.1. („Grundsätzliches”) vor, daß Maßnahmen, mit denen eine allgemein standardmäßige Nutzung der Wohnung erst ermöglicht wird (zB Einbau einer Dusche), bei Vorliegen eines „direkten Zusammenhangs” mit der Pflegebedürftigkeit zuschußfähig sind. Es mag dahinstehen, ob damit in allen Fällen ein eindeutiges Merkmal zur Abgrenzung gewöhnlicher Erhaltungs- oder Modernisierungsmaßnahmen gefunden ist, die nicht zuschußfähig sind.
Selbst wenn es sich bei Gegensprechanlagen um eine Modernisierungsmaßnahme oder um eine Wohnungsausstattung handeln würde, die den durchschnittlichen Wohnstandard übersteigt (vgl zu diesem Begriff BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 1), würde dies dem Anspruch der Klägerin nicht entgegenstehen. Denn ihr geht es nicht um den mit der Nutzung der Gegensprechanlage verbundenen Komfort, der auch gesunde Personen zum Einbau einer solchen Anlage veranlaßt, sondern um die Möglichkeit, überhaupt Personen ohne Sicherheitsbedenken einlassen zu können. Das ist aber ein elementares Bedürfnis und kein Anstreben eines gehobenen Wohnkomforts. Diesem Bedürfnis wird auch nicht schon mit dem Einbau einer serienmäßigen Gegensprechanlage, sondern erst mit deren besonderer Anpassung an die der Klägerin verbliebenen Fähigkeiten Rechnung getragen. Damit ist der erforderliche Zusammenhang mit der Pflegebedürftigkeit gegeben.
Wie der erkennende Senat (Urteil vom 14. Dezember 2000, B 3 P 1/00 R – zur Veröffentlichung vorgesehen –) bereits entschieden hat, reicht eine Antragstellung nach Durchführung der Maßnahme aus.
4. Nach § 40 Abs 4 Satz 1 SGB XI („können”) steht die Gewährung finanzieller Zuschüsse im Ermessen der Beklagten (vgl BT-Drucks aaO sowie Urteil des Senats vom 14. Dezember 2000, B 3 P 1/00 R – zur Veröffentlichung vorgesehen –). Die Beklagte hat ihr Ermessen nicht rechtmäßig ausgeübt, als sie die Gewährung einer Hausnotrufanlage für ausreichend gehalten hatte; das LSG hat daher zu Recht die aufhebende Entscheidung des SG bestätigt, die Beklagte aber abweichend (und zutreffend) zur Neubescheidung der Klägerin verurteilt. Hinsichtlich der Gewährung des Zuschusses ist keine Ermessensschrumpfung auf Null eingetreten, die jede andere Entscheidung als die vom SG ausgesprochene als ermessensfehlerhaft erscheinen ließe.
Nach § 40 Abs 4 Satz 2 SGB XI ist die Höhe des Zuschusses in Abhängigkeit von dem Einkommen des Pflegebedürftigen und den Kosten der Maßnahme sowie eines angemessenen Eigenanteils zu bemessen; die Höhe des Zuschusses kann auch „Null” betragen, wenn überdurchschnittliche Einkommensverhältnisse vorliegen. Wegen der aus anderen Gründen ablehnenden Bescheide der Beklagten ist es bislang allerdings weder zur Ermittlung des Einkommens der Klägerin noch zu einer Ermessensentscheidung hinsichtlich der Höhe des Zuschusses und des Eigenanteils der Klägerin gekommen. Dies ist nicht dadurch entbehrlich geworden, daß die Klägerin nach dem erstinstanzlichen Antrag den Zuschuß lediglich abzüglich eines Eigenanteils von 10 vH begehrt; denn die Möglichkeit, ihr pflichtgemäßes Ermessen zu Lasten eines höheren Eigenanteils der Klägerin auszuüben, ist der Beklagten geblieben.
Die in § 40 Abs 4 SGB XI vorgesehene Ermessensregelung schreibt in Satz 2 bei der Festsetzung des Eigenanteils die Berücksichtigung des Einkommens des Pflegebedürftigen und der Kosten der Maßnahme zwingend vor. Die Regelung erlaubt es, bei höherem Einkommen und/oder verhältnismäßig geringen Kosten der Maßnahme nach pflichtgemäßem Ermessen den Zuschuß auch ganz entfallen zu lassen bzw umgekehrt den Zuschuß ohne Eigenanteil auf die vollen Kosten bis zur gesetzlichen Obergrenze auszudehnen. Das oben erwähnte GR (aaO), nach dessen Nr 11.2. zu § 40 SGB XI der Eigenanteil immer – und das heißt auch bei sehr guten Einkommensverhältnissen des Pflegebedürftigen – höchstens 10 vH der Kosten der Maßnahme betragen soll, trägt dem nicht hinreichend Rechnung. Der Gesetzgeber hat an dieser Stelle im Unterschied zur Regelung bei den Hilfsmitteln in § 40 Abs 3 Satz 4 SGB XI darauf verzichtet, generell eine Eigenbeteiligung von 10 vH, höchstens jedoch einen bestimmten Betrag, vorzuschreiben. Diese gesetzliche Zurückhaltung dürfen die Spitzenverbände nicht durch eine gesetzesvertretende allgemeine Richtlinie derartigen Inhalts unterlaufen, selbst wenn dies zu einer gleichmäßigeren Gesetzesanwendung führen könnte. Ob die in § 78 Abs 2 Satz 1 SGB XI enthaltene Ermächtigung zur Regelung von Einzelheiten über die Bemessung der Zuschüsse, auf die sich die Spitzenverbände in diesem Zusammenhang ausdrücklich berufen (11.1 Abs 2 GR), gegen Art 84 Abs 2 Grundgesetz verstößt und deshalb generell zur Nichtigkeit der Regelungen führt, weil bei der Ausführung von Bundesgesetzen durch die Länder als deren eigene Angelegenheit – wie hier – nur die Bundesregierung und auch diese nur mit Zustimmung des Bundesrates allgemeine Verwaltungsvorschriften erlassen kann (vgl Neumann in Schulin, Hdb des Sozialversicherungsrechts, Bd 4, Pflegeversicherung, 1997, § 21 RdNr 51 f und Anhang § 21 A 52; Leitherer in KassKomm, Stand Juni 1998, § 78 SGB XI RdNr 12), kann dahinstehen. Hinsichtlich der Begünstigung auch von hohen Einkommensbeziehern verstoßen die Vorgaben des GR jedenfalls gegen die leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB XI und können deshalb das Ermessen der Beklagten nicht binden. Die Beklagte ist berechtigt, bei der Ermessensausübung auch zu berücksichtigen, daß Gegensprechanlagen ohne Vorliegen einer Behinderung zur Steigerung des Wohnkomforts eingebaut werden (vgl die Zahlen bei neueren Mehrfamilienhäusern in der Auskunft des Statistischen Bundesamtes vom 24. April 2001) und mit der Maßnahme auch für die Wohnung der Klägerin eine behinderungsunabhängige Steigerung des Wohnstandards verbunden ist.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Fundstellen
DStR 2002, 737 |
NWB 2001, 2832 |
FEVS 2002, 241 |
NZS 2002, 153 |
SozR 3-3300 § 40, Nr. 6 |
br 2002, 5 |
SozSi 2002, 180 |