Entscheidungsstichwort (Thema)
Pflegeversicherung. Pflegestufe III. nächtliche Hilfeleistung. rund-um-die-Uhr-Pflege. objektive Erforderlichkeit. Aufnahme in elterlichen Haushalt. Erheblichkeit
Orientierungssatz
1. Eine Hilfeleistung findet "nachts" statt, wenn sie zwischen 22.00 Uhr abends und 6.00 Uhr morgens objektiv erforderlich ist. Es kommt nicht darauf an, ob die Pflegeperson hierfür ihren Nachtschlaf unterbricht (vgl BSG vom 18.3.1999 - B 3 P 3/98 R = SozR 3-3300 § 15 Nr 5).
2. Bei einem häuslichen Aufenthalt von insgesamt rund 14 Wochen jährlich kann die Aufenthaltsdauer im elterlichen Haushalt nicht als unerheblich außer Betracht bleiben (so bereits Urteil des Senats vom 29.4.1999 - B 3 P 11/98 R ).
Beteiligte
Pflegekasse bei der AOK Sachsen – Die Gesundheitskasse, Regionaldirektion Chemnitz |
Tenor
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 3. Februar 1999 aufgehoben.
Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
Tatbestand
Der Kläger erhält seit dem 1. April 1995 anteiliges Pflegegeld für Ferientage, an denen er nicht - wie gewöhnlich - in einer Behinderteneinrichtung, sondern bei seinen Eltern lebt. Er begehrt die Zahlung des Pflegegeldes nach der Pflegestufe III statt der bisher nur anerkannten Pflegestufe II. Streitig ist allein die Pflegebedürftigkeit des Klägers "rund um die Uhr, auch nachts" gemäß § 15 Abs 1 Satz 1 Nr 3 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI).
Der im Jahre 1981 geborene Kläger, der als Familienangehöriger bei der beklagten Pflegekasse versichert ist, leidet aufgrund einer frühkindlichen Hirnschädigung an erheblichen geistigen und körperlichen Funktionseinschränkungen. Seit August 1993 lebt er in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe (Heimsonderschule F. in H. /Baden-Württemberg). Die Beklagte trägt 10 vH des nach § 93 Abs 2 Bundessozialhilfegesetz (BSHG) vereinbarten Heimentgelts, monatlich aber höchstens 500 DM ( § 43a SGB XI ). Während der Ferienzeiten, die insgesamt rund 14 Wochen jährlich umfassen, hält sich der Kläger bei seinen Eltern in P. auf. Dort wird er von ihnen und zeitweise auch von seinen Großeltern betreut und gepflegt. Für die Zeiten der häuslichen Pflege erhält er anteiliges Pflegegeld nach der Pflegestufe II (Bescheide vom 6. September 1994 und 27. Oktober 1994).
Den Antrag des Klägers, ihm ab 1. April 1995 Pflegegeld nach der Pflegestufe III zu gewähren, lehnte die Beklagte ab, weil sie die zeitlichen Voraussetzungen der Schwerstpflegebedürftigkeit als nicht erfüllt ansah (Bescheid vom 27. Juni 1995; Widerspruchsbescheid vom 10. April 1996). Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 24. April 1997). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 3. Februar 1999). Es hat die Ansicht vertreten, die Zuerkennung der Pflegestufe III scheitere allein an der Pflegebedürftigkeit "auch nachts" iS des § 15 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB XI . Zwar sei es notwendig, den Kläger jeden Tag zwischen 20.00 und 23.00 Uhr zur Toilette zu führen, um ein nächtliches Einnässen möglichst zu verhindern. Die Hilfeleistung erfolge jedoch in der Regel, bevor die Pflegeperson selbst zu Bett gehe. Die Pflegestufe III setze aber einen Pflegebedarf zu einem Zeitpunkt in der Nacht voraus, an dem die Pflegeperson bereits selbst zu Bett gegangen sei, sie also zur Hilfeleistung aufstehen und ihre Nachtruhe unterbrechen müsse. Die Notwendigkeit der ständigen Anwesenheit einer Pflegeperson zur Nachtzeit, um bei epileptischen Anfällen des Klägers eingreifen zu können, sei nicht entscheidend, weil die Rufbereitschaft allein keine Hilfeleistung iS des § 14 Abs 3 SGB XI darstelle.
Mit der Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 15 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB XI . Er beruft sich auf die - nach dem Erlaß des Berufungsurteils ergangene - Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 18. März 1999 - B 3 P 3/98 R - SozR 3-3300 § 15 Nr 5), nach der eine Hilfeleistung "nachts" stattfinde, wenn sie - wie hier - zwischen 22.00 Uhr abends und 6.00 Uhr morgens objektiv erforderlich sei und nicht auf Zeitpunkte davor oder danach verschoben werden könne, wobei es nicht darauf ankomme, daß die Pflegeperson hierfür ihren Nachtschlaf unterbricht. Ein letzter Toilettengang vor 22.00 Uhr, wie er in der Behinderteneinrichtung üblich sei, berge die Gefahr des nächtlichen Einnässens, wie sich in der Vergangenheit immer wieder gezeigt habe.
Der Kläger beantragt,
die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 3. Februar 1999 und des Sozialgerichts Chemnitz vom 24. April 1997 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 27. Juni 1995 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. April 1996 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm ab 1. April 1995 für die Zeiten der häuslichen Pflege Kombinationsleistungen nach der Pflegestufe III unter Anrechnung der bereits erfolgten Pflegegeldzahlungen zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil und vertritt zudem die Auffassung, es fehle auch an der objektiven Erforderlichkeit der "nächtlichen" Hilfeleistung. Sie hält es für zweifelhaft, ob der Kläger nur dann nicht einnässe, wenn er nach 22.00 Uhr noch einmal zur Toilette geführt werde, und verweist auf die Praxis in der Behinderteneinrichtung, wo der Kläger stets gegen 21.30 Uhr letztmalig zur Toilette begleitet werde.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.
Entscheidungsgründe
Die Revision des Klägers ist im Sinne der Zurückverweisung an das LSG ( § 170 Abs 2 SGG ) begründet. Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den Anspruch des Klägers auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung wegen Schwerstpflegebedürftigkeit (Pflegestufe III) entscheiden zu können. Es sind weitere Ermittlungen erforderlich, um die Frage beantworten zu können, ob bei dem Kläger ein Hilfebedarf "rund um die Uhr, auch nachts" besteht, wie ihn § 15 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB XI fordert. Die Frage ist entscheidungserheblich, weil der Kläger nach den für den Senat bindenden Feststellungen ( § 163 SGG ) des LSG die sonstigen zeitlichen Mindestvoraussetzungen für die Zuordnung zur Pflegestufe III nach § 15 Abs 3 Nr 3 SGB XI (zur Anwendbarkeit der Zeitgrenzen des § 15 Abs 3 SGB XI in der Zeit vor dem 25. Juni 1996 vgl Urteil des Senats vom 6. August 1997 - B 3 P 17/97 R - SozR 3-3300 § 14 Nr 6) und auch die übrigen Tatbestandsvoraussetzungen erfüllt.
1. Das Klagebegehren ist bisher auf die Zuerkennung von "Kombinationsleistungen" nach der Pflegestufe III gerichtet. Es bestehen Zweifel, ob dieser Antrag dem wahren Interesse des Klägers entspricht. Nach § 38 SGB XI handelt es sich bei Kombinationsleistungen um die Kombination von Pflegesachleistungen und Pflegegeld; dabei ist der Pflegebedürftige für die Dauer von sechs Monaten an seine Entscheidung gebunden, in welchem Verhältnis er die Sachleistung und das Pflegegeld in Anspruch nehmen will (Satz 3). Die Inanspruchnahme von Pflegesachleistungen steht jedoch, soweit ersichtlich, nicht zur Debatte. Auch in der Vergangenheit ist der Kläger bei seinen Ferienaufenthalten im Elternhaus stets von seinen Angehörigen betreut und gepflegt worden. Demgemäß hat ihm die Beklagte bisher auch nur (anteiliges) Pflegegeld bewilligt und gezahlt (Bescheide vom 6. September 1994 und 27. Oktober 1994). Im Rahmen des erneut durchzuführenden Berufungsverfahrens steht es dem Kläger frei, den Klageantrag zu ändern und statt Kombinationsleistungen nach der Pflegestufe III nunmehr entsprechendes Pflegegeld zu beantragen.
2. In der Vergangenheit hat die Beklagte dem Kläger für die Zeiten der häuslichen Pflege zu Recht Pflegegeld gewährt. Daher kann der Kläger für bereits vergangene Zeiträume die Nachzahlung der Differenz zwischen den Sätzen der Pflegestufen II und III und für die Zukunft die Zahlung des Pflegegeldes nach der Pflegestufe III verlangen, sofern er die Voraussetzungen des § 15 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB XI auch hinsichtlich des Tatbestandsmerkmals der Pflegebedürftigkeit "rund um die Uhr, auch nachts" erfüllt.
a) Für die Zeit vom 1. April 1995 bis zum 24. Juni 1996 ergibt sich der Anspruch auf anteiliges Pflegegeld aus § 36 Abs 1 Satz 1 iVm § 37 Abs 1 Satz 1 SGB XI in der bis zum 24. Juni 1996 geltenden Fassung (aF) durch das Pflegeversicherungsgesetz (PflegeVG) vom 26. Mai 1994 (BGBl I S 1014). Danach erhalten Pflegebedürftige, die in ihrem oder einem anderen Haushalt, in den sie aufgenommen worden sind, gepflegt werden, Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung ( § 36 Abs 1 Satz 1 SGB XI aF), wobei sie statt dessen auch ein Pflegegeld beantragen können ( § 37 Abs 1 Satz 1 SGB XI aF). Der Anspruch setzt nach Satz 2 voraus, daß der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld und dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch eine Pflegeperson in geeigneter Weise selbst sicherstellt. Diese Voraussetzungen lagen beim Kläger vor. Er wurde während der Ferienaufenthalte von seinen Eltern und Großeltern als Pflegepersonen in geeigneter Weise sowie in hinreichendem Umfang gepflegt und dazu in den elterlichen Haushalt aufgenommen. Dabei handelte es sich zwar nicht um den eigenen Haushalt des Klägers, wohl aber um einen anderen Haushalt iS von § 36 Abs 1 Satz 1 SGB XI aF. Der Kläger war auch in den elterlichen Haushalt "aufgenommen", weil er nicht nur jeweils für einige Tage zu Besuch weilte, sondern ein planmäßiger und regelmäßiger Wechsel des Aufenthalts zwischen Behindertenheim und elterlicher Wohnung stattfand, so daß der Kläger zwei gewöhnliche Aufenthaltsorte hatte. Bei einem häuslichen Aufenthalt von insgesamt rund 14 Wochen jährlich kann die Aufenthaltsdauer bei den Eltern nicht als unerheblich außer Betracht bleiben (so bereits Urteil des Senats vom 29. April 1999 - B 3 P 11/98 R - nicht veröffentlicht).
b) Für die Zeit ab 25. Juni 1996 folgt der Anspruch auf anteiliges Pflegegeld aus § 36 Abs 1 Satz 1 iVm § 37 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB XI in der ab 25. Juni 1996 geltenden Fassung durch das 1. SGB XI-Änderungsgesetz (ÄndG) vom 14. Juni 1996 (BGBl I S 830). Danach hat ein Pflegebedürftiger bei "häuslicher Pflege", die in seinem eigenen Haushalt oder in einem anderen Haushalt erbracht werden kann, Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe); auf Antrag ist Pflegegeld zu gewähren, wenn der Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise selbst sicherstellen kann. Auch diese Voraussetzungen sind hier erfüllt; dazu kann auf vorstehende Ausführungen verwiesen werden.
c) Die Zahlung eines anteiligen Pflegegeldes ist grundsätzlich zulässig (vgl § 37 Abs 2, § 38 Satz 2, § 41 Abs 3 Satz 2 SGB XI ). Lediglich bei vollstationärer Pflege ist daneben Pflegegeld seit dem 1. Juli 1996 nach § 43 Abs 1 Satz 1 SGB XI schon begrifflich ausgeschlossen, weil diese Pflegeform erst zulässig ist, "wenn häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt". Die Einführung der vollstationären Pflege zum 1. Juli 1996 ist für den vorliegenden Fall ohne Bedeutung. Hier handelt es sich nicht einmal um eine vollstationäre Einrichtung iS von § 43 Abs 1 Satz 1 SGB XI , sondern um eine Einrichtung, "in der die medizinische Vorsorge oder Rehabilitation, die berufliche oder soziale Eingliederung, die schulische Ausbildung oder die Erziehung Kranker oder Behinderter im Vordergrund des Zwecks der Einrichtung steht" ( § 71 Abs 4 SGB XI nF), die Pflege also nachrangig ist. Daraus, daß für die Pflege in derartigen Einrichtungen vor dem 1. Juli 1996 überhaupt keine Leistungen der Pflegeversicherung vorgesehen waren (vgl jetzt aber § 43a SGB XI nF), kann nicht gefolgert werden, daß auch für daneben erfolgende häusliche Pflege keine Leistungen zu erbringen waren, wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 29. April 1999 - B 3 P 11/98 R -).
d) Der Höhe nach steht einem Schwerstpflegebedürftigen ein tägliches Pflegegeld von 43,33 DM (1.300 DM: 30) zu. Die Berechnungsweise ergibt sich aus § 37 Abs 2 SGB XI . Dabei ist ein Tag (ohne weitere Bruchteilbildung) dort zu zählen, wo er - unter Berücksichtigung der 12.00 Uhr-Grenze - überwiegend verbracht wurde (vgl auch insoweit Urteil des Senats vom 29. April 1999 - B 3 P 11/98 R -). Da Pflegegeld stets monats- oder tageweise abgerechnet wird ( § 37 Abs 1 und 2 SGB XI ) und eine stundenweise Abrechnung nicht vorgesehen ist, kann Pflegegeld für einen Tag erst beansprucht werden, wenn an diesem Tag die häusliche Pflege gegenüber der sonstigen Pflege zeitlich zumindest gleichwertig ist oder aber überwiegt. Bedeutsam wird diese Frage für die An- und Abreisetage. Wird der Kläger bei der Heimfahrt nach P. bis 12.00 Uhr in die Obhut seiner Eltern übergeben, steht ihm für diesen Tag Pflegegeld zu. Liegt die Übergabe hingegen nach diesem Zeitpunkt, so kann er erst für den folgenden Tag Pflegegeld beanspruchen. Dementsprechend steht dem Kläger auch für den Tag der Rückfahrt zur Behinderteneinrichtung noch Pflegegeld zu, wenn ihn seine Eltern erst um 12.00 Uhr oder danach aus ihrer Obhut entlassen.
3. Eine Hilfeleistung findet "nachts" statt, wenn sie zwischen 22.00 Uhr abends und 6.00 Uhr morgens objektiv erforderlich ist, sie also aus pflegerischen Gründen nicht auf Zeitpunkte davor oder danach verschoben werden kann (Urteil des Senats vom 18. März 1999 - B 3 P 3/98 R - SozR 3-3300 § 15 Nr 5). Dabei reicht es aus, wenn ein nächtlicher Grundpflegebedarf für zumindest eine der in § 14 Abs 4 SGB XI aufgeführten Verrichtungen grundsätzlich jede Nacht entsteht (Urteil des Senats vom 19. Februar 1998 - B 3 P 7/97 R - SozR 3-3300 § 15 Nr 1). Es kommt nicht darauf an, ob der Pflegebedürftige oder die Pflegeperson hierfür ihren Nachtschlaf unterbricht (BSG SozR 3-3300 § 15 Nr 5). Ebenso ist es unerheblich, ob die nächtliche Hilfe zu vorher feststehenden bestimmten Zeitpunkten zu leisten ist oder zu nicht vorhersehbaren verschiedenen Zeitpunkten anfällt (BSG SozR 3-3300 § 15 Nr 5). Nach diesen Kriterien wird das LSG zu ermitteln haben, ob der Kläger einen regelmäßigen "nächtlichen" Pflegebedarf aufweist.
a) Die Hilfe bei der Darm- oder Blasenentleerung ist eine Hilfeleistung iS des § 14 Abs 4 Nr 1 SGB XI . Dabei muß allerdings die Hilfe den Kriterien des § 14 Abs 3 SGB XI entsprechen, also in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen bzw in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen bestehen. Eine allgemeine Aufsicht, die lediglich darin besteht, zu überwachen, ob die erforderlichen Verrichtungen des täglichen Lebens vom Betroffenen ordnungsgemäß ausgeführt werden, und dazu führt, daß er gelegentlich zu bestimmten Handlungen aufgefordert werden muß, reicht hingegen nicht aus (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 5).
Hiernach besteht ein nächtlicher Hilfebedarf des Klägers, wenn er regelmäßig nach 22.00 Uhr noch einmal zur Toilette geführt werden muß, um ein Einnässen während der Nachtruhe zu verhindern. Die Feststellung des LSG (Urteil S 10), ein solcher Hilfebedarf falle zwischen 20.00 und 23.00 Uhr an, reicht insoweit nicht aus, weil sie die Möglichkeit nicht ausschließt, daß auch ein vor 22.00 Uhr erfolgender letzter Toilettengang zum gleichen Ergebnis führt. Das LSG wird zu ermitteln haben, ob auch ein vor 22.00 Uhr erfolgender Toilettengang, wie er in der Behinderteneinrichtung praktiziert wird (21.30 Uhr), geeignet ist, ein nächtliches Einnässen, dh ein Einnässen in der Zeit zwischen 22.00 Uhr abends und 6.00 Uhr morgens, in aller Regel zu verhindern.
Maßgebend ist zudem, daß die Hilfeleistung tatsächlich zu einer nächtlichen Kontinenz führt, wie sie nach Angaben der Eltern des Klägers seit etwa Mitte 1997 eingetreten ist. Soweit für die Zeit davor ein nächtliches Einnässen unabhängig vom Zeitpunkt des letzten Toilettengangs am Abend festgestellt werden sollte, wird es darauf ankommen, ob ein regelmäßiger nächtlicher Grundpflegebedarf durch die Beseitigung der Folgen der Inkontinenz bestanden hat.
b) Der Umstand, daß der Kläger wegen seiner geistigen Funktionseinschränkungen und der Gefahr des erneuten Auftretens (zuletzt 1993 verzeichneter) epileptischer Anfälle auch nachts nicht allein gelassen werden kann und eine Person ständig in Ruf- und Einsatzbereitschaft stehen muß, begründet hingegen noch keinen nächtlichen Pflegebedarf iS der §§ 14 Abs 3 und 15 Abs 1 Satz 1 Nr 3 SGB XI (BSG SozR 3-3300 § 15 Nr 1). Dies gilt selbst bei Notwendigkeit einer allgemeinen Aufsicht zur Vermeidung einer Selbst- oder Fremdgefährdung (Urteil des Senats vom 26. November 1998 - B 3 P 13/97 R - SozR 3-3300 § 14 Nr 8). Erst dann, wenn aufgrund besonderer Umstände nächtliche Kontrollbesuche der Pflegeperson beim Pflegebedürftigen zur Klärung der Frage, ob Grundpflegemaßnahmen zu treffen sind, objektiv erforderlich sind, also eine allgemeine Aufsicht bzw eine Ruf- und Einsatzbereitschaft allein nicht ausreicht, kann von einem nächtlichen Hilfebedarf iS des § 14 Abs 3 SGB XI gesprochen werden (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 8). Die in der Behinderteneinrichtung und von den Eltern des Klägers praktizierte Maßnahme, die Tür zum Schlafzimmer des Klägers vorsichtshalber offen zu lassen, um einen Hilfebedarf beim Auftreten eines neuen epileptischen Anfalls des - sprechunfähigen - Klägers feststellen zu können, steht einem Kontrollbesuch nicht gleich, sondern ist noch als Ausdruck der allgemeinen Einsatz- und Rufbereitschaft einzustufen.
Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.
Fundstellen
Haufe-Index 514013 |
SozSi 2001, 325 |