Entscheidungsstichwort (Thema)
Voraussetzungen eines Kostenerstattungsanspruchs des Versicherten gegen die Krankenkasse bei Inanspruchnahme privatärztlicher Behandlung
Orientierungssatz
Zur Kostenerstattung für eine vom Versicherten in Anspruch genommene privatärztliche Behandlung nach § 13 Abs. 3 SGB 5 reicht der Nachweis einer dringenden Behandlungsbedürftigkeit nicht aus. Erforderlich für eine Unaufschiebbarkeit i. S. von § 13 Abs. 3 S. 1 1. Alt. SGB 5 ist, dass ein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt nicht rechtzeitig zur Verfügung gestanden hat.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 27. Januar 2014 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin macht gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung der ihr für die privatärztliche Behandlung durch Dr. med. C. im Zeitraum 13. Juli 2009 bis 9. August 2009 entstandenen Kosten geltend.
Die Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie hat von der Möglichkeit, anstelle der Sach- und Dienstleistung Kostenerstattung zu wählen (§ 13 Abs. 2 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - SGBV), keinen Gebrauch gemacht.
Die Klägerin leidet seit Jahren an chronischen Kopfschmerzen und Migräne ohne Aura. Im Frühjahr 2009 traten monatlich vier Schmerzattacken mit zehn Migränetagen auf.
Am 19. Mai 2009 stellte sie sich bei Dr. med. D. wegen Kopfschmerzen und Migräne vor. Dieser fertigte am 20. Mai 2009 einen Antrag zur Vorlage bei der gesetzlichen Krankenkasse zur Durchführung einer stationären Vorsorgemaßnahme gemäß § 23 SGB V in der Migräne-Klinik Königstein, mit der ein Versorgungsvertrag mit den gesetzlichen Krankenkassen besteht (Vertragspartner nach § 111 SGB V).
Erstmals am 25. Juni 2009 untersuchte Dr. med. C. (Facharzt für Anästhesiologie im Schmerz-Therapie-Zentrum Baden-Baden) die Klägerin. An diesem Tag wurden in der Radiologie Baden-Baden bei der Klägerin Aufnahmen von Schädel und Hals- und Brustwirbelsäule gefertigt. Diese Leistung wurde der Klägerin privat in Rechnung gestellt.
Mit Schreiben vom Freitag, dem 10. Juli 2009, teilte die Klägerin der Beklagten (Eingangs- bzw. Scan-Vermerk vom 14. Juli 2009) mit, sie beginne am 13. Juli 2009 im Schmerz-Therapie-Zentrum Baden-Baden eine Behandlung bei Dr. med. C. wegen Migräne und Spannungs-Kopfschmerzen. Sie habe keine andere Klinik gefunden, die eine ursachenorientierte Behandlung anbiete und gleichzeitig von der Krankenkasse anerkannt werde. Aus diesem Grunde stelle sie einen Antrag auf Kostenbeteiligung. Diesem Schreiben war eine Terminbestätigung von Dr. med. C. vom 3. Juli 2009 für den 13. Juli 2009 beigefügt. In dieser wurde auch der Erhalt einer „Kaution in Höhe von Euro 800" quittiert mit dem Hinweis, den aktuellen Wochenterminplan mit ihren Behandlungsterminen werde die Klägerin in der Vorbesprechung erhalten.
Die streitgegenständliche Behandlung der Klägerin erfolgte im Zeitraum vom 13. Juli bis zum 9. August 2009. In dieser Zeit wohnte sie in einer Mietwohnung in Baden-Baden. Die Therapie von Dr. med. C. bestand im Wesentlichen in der Injektion des Medikaments Xylocain® mit dem Wirkstoff Lidocain in Regionen der Brust- und Halswirbelsäule und an der Schädelbasis zur Auslösung sog. repetitiver thorakaler Grenzstrang-Ganglien-Blockaden (Nerven-Blockaden). Zusätzlich wurden Patienten-Seminare mit Körperschule durchgeführt.
Am 16. Juli 2009 holte die Beklagte eine telefonische Auskunft der Klinik des Leistungserbringers in Baden-Baden ein. Danach werde die Klägerin teilstationär in dem Schmerz-Therapie-Zentrum von Dr. med. C. behandelt. Dieser habe keine Kassenzulassung und es handele sich bei der Klinik um eine Privatklinik.
Laut Aktenvermerk lehnte die Beklagte in einem Telefonat mit der Klägerin am 20. Juli 2009 die Kostenübernahme für die Behandlung in der Privatklinik Dr. med. C. ab.
Mit Schreiben vom 3. September 2009 bat die Klägerin die Beklagte, ihre Entscheidung zu revidieren. Sie habe die Therapie erfolgreich abgeschlossen. Seitdem habe sich ihr Gesundheitszustand erheblich verbessert. Dem Antrag waren Rechnungen beigefügt von Dr. med. C. über insgesamt 4.815,79 €, der Radiologie Baden-Baden über Leistungen vom 25. Juni 2009 in Höhe von 91,10 € sowie über Laboruntersuchungen im Auftrag von Dr. med. C. im Zeitraum vom 13. Juli bis 24. Juli 2009. Außerdem legte die Klägerin ein Schreiben ihres Hausarztes Dr. med. E. vom 31. August 2009 vor. Danach sei durch Dr. med. D. in Königstein die medizinische Indikation zur stationären Vorsorgemaßnahme gestellt worden. Nach persönlicher Entscheidung habe die Klägerin eine stationäre Therapie bei Dr. med. C. in Baden-Baden durchführen lassen. Eine Kostenübernahme nach den Sätzen z. B. der Migräne-Klinik Königstein sei angemessen.
Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 8. September 2009 die Übernahme der Kosten der Behandlung durch Dr. med. C. ab. Die Kosten könnten nicht übernommen werden, da der Gemeinsame B...