Hessisches LSG Urteil vom 02.04.2014 - L 4 KA 30/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Abrechnung der von einem Mund-Kiefer und Gesichts-Chirurgen erbrachten Leistungen

Orientierungssatz

1. Nach § 106a Abs. 2 S. 1 SGB 5 stellt die Kassenärztliche Vereinigung die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte fest. Die Prüfung zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts erbracht und abgerechnet worden sind.

2. Nr. 6.3 des EBM bestimmt, dass Vertragsärzte, die auch als Vertragszahnärzte gemäß § 95 Abs. 1 SGB 5 an der Versorgung teilnehmen, die in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführten Leistungen entweder nur über die Kassenärztliche oder nur über die Kassenzahnärztliche Vereinigung abrechnen dürfen. Die Aufteilung eines einheitlichen Behandlungsfalls in zwei Abrechnungsfälle ist nicht zulässig.

3. Zum Berufsbild des Mund- Kiefer und Gesichts-Chirurgen gehört es, dass er in seiner Praxis ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten ausübt. Der MKG-Chirurg mit sowohl vertragsärztlicher als auch vertragszahnärztlicher Zulassung hat nur einen Versorgungsauftrag (BSG Beschluss vom 9. 2. 2011, B 6 KA 44/10 B).

4. Damit liegt bei einem MKG-Chirurgen auch dann ein einheitlicher Behandlungsfall vor, wenn Leistungen sowohl vertragsärztlich als auch vertragszahnärztlich abgerechnet werden.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Der Kläger hat die notwendigen Verfahrenskosten zu tragen.

3. Die Sprungrevision zum Bundessozialgericht wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Honorarabrechnung für 292 Behandlungsfälle im Quartal III/09 und für 288 Behandlungsfälle im Quartal IV/09 wegen des sog. Splittingverbots in Höhe von insgesamt 35.344,76 Euro bzw. 32.302,24 Euro, insgesamt in Höhe von 67.647,00 Euro.

Der Kläger ist Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und Zahnarzt. Er ist als Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er ist zugleich zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen und führt mit zwei zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzten eine Berufsausübungsgemeinschaft.

Die beigeladene Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen (KZVH) nahm mit Bescheid vom 21.03.2013 für das Quartal III/09 eine sachlich-rechnerische Berichtigung gegenüber der Berufsausübungsgemeinschaft des Klägers vor. Sie kürzte das Honorar um 4.098,75 Euro. Diesen Betrag reduzierte sie unter Berücksichtigung des HVM-Einbehaltes für das Jahr 2009 auf 3.517,55 Euro. Zur Begründung führte sie aus, im Rahmen eines elektronischen Datenabgleichs nach § 285 Abs. 3 S. 5 i.V.m. § 106a SGB V habe sie von der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (KVH), der Beklagten, einen elektronischen Datenträger mit den Abrechnungsdaten für die Abrechnungszeiträume III/09 bis II/10 erhalten. Bei diesem Routineabgleich sei aufgefallen, dass es im Abrechnungszeitraum III/09 in 310 Behandlungsfällen, die sie in einer Patientenliste als Anlage aufführte, zur beidseitigen Abrechnungen gekommen sei. Hierbei sei die Einzelleistungsebene geprüft und seien tagesweise die Leistungen in den betroffenen Behandlungsfällen gegenübergestellt worden. Es sei dabei festgestellt worden, dass in diesen Fällen beiderseits gegen das bundesmantelvertraglich vereinbarte Splittingverbot verstoßen worden sei. Ein einheitlicher Behandlungsfall dürfe danach nur über die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZV) oder nur über die Kassenärztliche Vereinigung (KV) abgerechnet werden. Die Abrechnung einzelner Leistungen über die KV schließe die Abrechnung weiterer Leistungen in einem einheitlichen Behandlungsfall über die KZV aus. Die Aufteilung eines einheitlichen Behandlungsfalles in zwei Abrechnungsfälle sei nicht zulässig. Vor Beginn einer Behandlung habe der MKG-Chirurg das Wahlrecht, ob er die Leistungen in seiner Eigenschaft als Arzt oder als Zahnarzterbringer abrechne. Sie sei zu dem Ergebnis gekommen, dass Berichtigungen in den Zuständigkeiten der Beigeladenen und ihr notwendig seien. In den 301 geprüften Behandlungsfällen könne nicht allein nach dem Abrechnungseingang verfahren werden. Sie habe die Berichtigung nach dem Leistungsschwerpunkt des Behandlungsfalles vorgenommen. In 292 Behandlungsfällen habe der Schwerpunkt im Bereich der zahnärztlichen Abrechnung und in neun Behandlungsfällen im Bereich der ärztlichen Abrechnung gelegen. In diesen Fällen seien daher Berichtigungen durch sie vorzunehmen. In den übrigen neun Behandlungsfällen seien keine Datenübereinstimmungen festgestellt worden. Die Fälle mit zahnärztlichem Schwerpunkt habe sie an die Klägerin mit der Bitte um Korrektur der vertragsärztlichen Leistungen weitergeleitet. In den neun strittigen Behandlungsfällen kürzte sie die zahnärztlichen Leistungen mit der Begründung, der gesamte Behandlungsfall sei abgesetzt worden, da gegen das Splittingverbot verstoßen worden sei. Hiergegen legte die Berufsausübungsgemeinschaft des Kläge...