Hessisches LSG Urteil vom 07.12.1977 - L 7 Ka 864/74

Verfahrensgang

SG Frankfurt am Main (Urteil vom 17.10.1973)

SG Frankfurt am Main (Urteil vom 29.04.1970)

Tenor

Die Berufungen des Klägers gegen die Urteile des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 29. April 1970 und 17. Oktober 1973 werden zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Der Rechtsstreit wird um die Frage geführt, ob die beklagte Kassenärztliche Vereinigung Hessen die Honorarforderungen des Klägers gegen die RVO- und Ersatzkassen beginnend mit dem 4. Quartal 1964 bis hin zum 2. Quartal 1968 zu Recht wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise gekürzt hat.

Der Kläger ist als prakt. Arzt in W. zur Kassenpraxis zugelassen und an der Behandlung der Versicherten von Ersatzkassen beteiligt.

In den umstrittenen Abrechnungszeiträumen fiel er vor allem dadurch auf, daß er für die Sonderleistungen insgesamt oder Gruppen von Sonderleistungen je Behandlungsfall ein Vielfaches (das 3- bis 10-fache) des Durchschnittssatzes seiner Arztgruppe – prakt. Ärzte – verlangte. Auch hinsichtlich der Gesamthonorarforderungen je Behandlungsfall lag der Kläger um 36,62 bis 60 v.H. über dem Durchschnitt.

Die Prüfungseinrichtungen (damals satzungsgemäß ohne beschließende Mitwirkung der Krankenkassen) kürzten darauf hinsichtlich der RVO-Kassenabrechnung für das 4. Quartal 1964 bei einer Fallzahl von 443 Patienten für große Sonderleistungen den dafür geltend gemachten Betrag von 1.717,10 DM mit Bescheid vom 10. Mai 1965 um 429,20 DM, da der errechnete Fallwert von 26,05 DM erheblich über dem Gruppenfallwert von 16,40 DM liege. Die durchgeführte Honorarabänderung betrage 25 v.H. Auf den Widerspruch des Klägers teilte die Prüfungsausschuß-Widerspruchsstelle am 16. Juli 1965 mit, seinem Widerspruch könne nicht stattgegeben werden. Es seien in einer Vielzahl von Fällen in einem Übermaß diagnostische Maßnahmen durchgeführt worden, die andererseits ohne therapeutische Konsequenz geblieben seien. Die Prüfung habe auch gezeigt, daß er bei gleichen oder ähnlich gelagerten Fällen ohne erheblichen Laboraufwand auskomme.

Der Beschluß des Beschwerdeausschusses für Ärzte vom 11. Januar 1966 wies den Widerspruch des Klägers zurück, da er mit seiner Honorarforderung pro Behandlungsfall den Durchschnittssatz seiner Fachgruppe um rund 59 % überschritten habe. Die eingehende Einzelfallprüfung habe ergeben, daß die ausgesprochene Honorarkürzung sowohl dem Grunde als auch der Höhe nach durch eine nicht zu übersehende Unwirtschaftlichkeit der Behandlungsweise gerechtfertigt sei. Besonders seien Fälle mit einem völlig unmotivierten hohen diagnostischen Aufwand häufig zu finden. Die vom Kläger angeführten angeblichen Besonderheiten seiner Praxisführung hätten nicht als ausreichende Rechtfertigung für die Überhöhung seiner Honorarforderung anerkannt werden können. Er liege in allen Bereichen über dem Gruppendurchschnitt. Auf dem Sektor der großen Sonderleistungen habe er den Gruppendurchschnitt um 1000 % überschritten. Durch die Kürzung der Honorarforderung für große Sonderleistungen um 25 v.H. sei allen eventuellen Besonderheiten und Einsparungen in der Gesamtpraxisführung ausreichend Rechnung getragen worden. Sie sei mit 429,20 DM im Verhältnis zu der verbleibenden Gesamthonorarforderung von 11.112,95 DM angesessen.

Bei einer Fallzahl von 360 Fällen nahm der Prüfungsausschuß hinsichtlich der RVO-Kassenabrechnung für das 2. Quartal 1966 mit Bescheid vom 14. November 1966 eine Honorarabänderung von 1.138,95 DM vor, da die Honorarforderung für Sonderleistungen mit 7.593,– DM mit einem Fallwert von 21,09 DM um mehr als 300 v.H. über dem Gruppendurchschnitt von 6,37 DM gelegen habe. Dabei sei ein Fallwert von 26,96 DM gegenüber einem Gruppendurchschnitt von 21,24 DM anerkannt worden.

Die Honorarabänderung im Rahmen der RVO-Kassenabrechnung für das 1. Quartal 1967 setzte der Prüfungsausschuß mit Bescheid vom 2. August 1967 mit 807,21 DM fest, da bei einer Fallzahl von 430 gegenüber 554 der Gruppe die durchschnittliche Honorarforderung pro Patient 29,90 DM gegenüber einem Fachgruppendurchschnitt von 21,23 DM ausgemacht habe. In einem offensichtlichen Mißverhältnis zum Fachgruppendurchschnitt habe dabei erneut die Forderung für Sonderleistungen mit einem Fallwert von 18,77 DM zu 5,91 DM der Gruppe bestanden.

Auch für das 3. Quartal 1967 ist hinsichtlich der RVO-Kassenabrechnung mit Bescheid vom 13. Februar 1968 eine Honorarabänderung von 2.046,10 DM vorgenommen worden, da die Honorarförderung 32,80 DM und die für Sonderleistungen 22,58 DM betragen habe. Die Abweichung von der mittleren Streuung ergebe damit 354 v.H..

Auf die Widersprüche des Klägers setzte hiernach der Beschwerdeausschuß für Ärzte mit Beschluß vom 4. September 1966 für das 2. Quartal 1966 eine zehnprozentige Kürzung des Honorars für Sonderleistungen – 759,30 DM – und für das 3. Quartal 1967 eine fünfzehnprozentige Kürzung des Honorars für Sonderleistungen – 1.534,50 DM – fest. Den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid der Prüfungskommission der Bezirksste...