Hessisches LSG Urteil vom 09.06.2005 - L 8/14 KR 999/01

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Erstattung von Kosten für das Medikament Ney Tumorin.

Mit Schreiben vom 23. Juni 1999 beantragte der praktische Arzt Dr. E. für seine am 3. September 1941 geborene und bei der Beklagten pflichtversicherte Patientin (M.) die Kostenübernahme für eine Injektionsbehandlung mit dem Medikament Ney Tumorin Stärke III. Er führte aus, bei M. liege eine Krebserkrankung (IgA Plasmozytom Stadium III) bei Zustand nach zweimaliger Chemotherapie vor, die zu einer drastischen Verschlechterung des Allgemeinzustands geführt habe. Unter der bereits begonnenen Behandlung mit Ney Tumorin fühle sich die Patientin derzeit wohl. Nach dem hierzu vorgelegten Privatrezept hatte Dr. E. der Versicherten Ney Tumorin Stärke III am 17. Juni 1999 verordnet und diese sich das Präparat noch am selben Tag auf eigene Kosten beschafft.

Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein. Der Internist/Hämatologe/internistische Onkologe Dr. S. führte in einem Gutachten vom 8. Juli 1999 aus, bei Ney Tumorin handele es sich um eine Mischung aus Proteinen verschiedener tierischer Materialien (Spezies Rind). Es sei den sog. Organhydrolysaten und Zellulartherapeutika zuzurechnen und damit nach den geltenden Arzneimittelrichtlinien nicht verordnungsfähig. Die hierüber in Kenntnis gesetzte Versicherte wandte sich an die Firma v. GmbH - die Herstellerin von Ney Tumorin -, welche der Beklagten ein Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit vom 10. Mai 1999 vorlegte, in dem festgestellt wird, dass mehrere Ney Tumorin-Präparate auf Kassenrezept verordnungsfähig seien. In einer hierauf veranlassten ergänzenden Stellungnahme vom 5. Oktober 1999 hielt Dr. S. an seiner ablehnenden Haltung fest. Zwar sei Ney Tumorin als ein nach altem Arzneimittelrecht registriertes und heute fiktiv zugelassenes Homöopathikum formal nach dem Arzneimittelgesetz auf Kassenrezept verordnungsfähig, seine Qualität und Wirksamkeit sei jedoch nicht ausreichend nachgewiesen.

Mit Bescheid vom 13. Oktober 1999 lehnte die Beklagte eine Kostenübernahme ab und wies den Widerspruch vom 1. November 1999 mit Widerspruchsbescheid vom 10. Februar 2000 zurück. Eine Kostenerstattung komme nur auf der Grundlage einer vertragsärztlichen Verordnung des Medikaments in Betracht. Dr. E. habe aber lediglich eine privatärztliche Verordnung vorgenommen und auf dieser durch den Stempelaufdruck "§ 12 SGB V" auf die fehlende Wirtschaftlichkeit der Verordnung hingewiesen, was bereits eine Kostenerstattung ausschließe. Darüber hinaus sei die Therapie mit Ney Tumorin als eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode anzusehen, die in der vertragsärztlichen Versorgung erst nach einer entsprechenden Empfehlung durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen abgerechnet werden dürfe, an der es bisher fehle. Nach einem Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts (Urteil vom 11. März 1999, L 4 KR 4/97) befinde sich das Präparat allenfalls im Stand der Erprobung. Schließlich sei Ney Tumorin - wie durch den MDK dargelegt - als sog. Organhydrolysat nach den Arzneimittelrichtlinien nicht verordnungsfähig.

Gegen den am 15. Februar 2000 zugegangenen Widerspruchsbescheid hat M. am 15. März 2000 Klage zum Sozialgericht Kassel erhoben. Nach ihrem Tod am 2001 hat ihr Ehemann als Alleinerbe der Versicherten das Verfahren aufgenommen.

Der Kläger hat darauf hingewiesen, dass durch die Behandlung mit Ney Tumorin eine erhebliche Verbesserung des Allgemeinzustandes seiner Frau eingetreten sei. Entgegen den Behauptungen der Beklagten sei das Medikament weder durch die Arzneimittelrichtlinien noch durch andere Vorschriften von der Verordnungsfähigkeit ausgeschlossen, vielmehr ergebe sich aus dem Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit vom 10. Mai 1999 das Gegenteil.

Der Kläger hat Rezepte der behandelnden Ärzte Dr. E. und Dr. G. für die Zeit vom 17. Juni 1999 bis 30. März 2000 vorgelegt, mit welchen M. Ney Tumorin verordnet worden ist, und die Erstattung der entstandenen Kosten in Höhe von insgesamt 9.898,91 DM (5.061,23 EUR) begehrt.

Mit Urteil vom 31. Juli 2001 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Es hat ausgeführt, maßgeblich seien die vom Bundessozialgericht (BSG) entwickelten Grundsätze über die Anwendung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der gesetzlichen Krankenversicherung. Eine Verordnung von Ney Tumorin komme danach erst in Betracht, wenn die Qualität und Wirksamkeit des Medikaments wissenschaftlich einwandfrei nachgewiesen sei, wovon nach dem Gutachten des MDK nicht ausgegangen werden könne.

Gegen das am 10. August 2001 zugestellte Urteil hat der Kläger am 10. September 2001 durch seinen Prozessbevollmächtigten Berufung eingelegt.

2003 ist der Kläger verstorben. Rechtsnachfolger haben das Verfahren nicht aufgenommen.

Der Kläger hat vorgetragen, es treffe nicht zu, dass es sich bei Ney Tumorin um eine neue Behandlungsmethode handele. Das Medikament sei vielmehr schon seit den 60er Jahren auf dem Markt; ber...