Verfahrensgang
SG Frankfurt am Main (Urteil vom 10.04.1996; Aktenzeichen S-28/Ka-269/94) |
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 10. April 1996 wird zurückgewiesen.
II. Die Kläger haben die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu erstatten.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Es geht in dem Rechtsstreit um Maßnahmen der Honorarverteilung im Wege der Teilquotierung die Quartale IV/92 und I/93 den Primärkassenbereich betreffend.
Durch das Gesundheitsstrukturgesetz wurde eine Obergrenze der Vergütungssumme eingeführt (Gesamtbudget). Die Beklagte reagierte darauf mit Beschluß der außerordentlichen Abgeordnetenversammlung vom 20. März 1993 hinsichtlich der Primärkassen (rückwirkend zum 1. Januar 1993 – Hessisches Ärzteblatt 1993, S. 201) und änderte den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) vom 20. Juni 1992 (Hessisches Ärzteblatt 1992, S. 373). Seinerzeit war in Anlage zu Leitzahl (LZ) 707 eine arztbezogene Honorarbegrenzung dergestalt geregelt worden, daß der vertraglich vereinbarte Punktwert von 10 Pfennigen dem Vertragsarzt bis zu einem zu errechnenden Teilfallwert der Fachgruppe zuzüglich halber mittlerer Abweichung unter Berücksichtigung seiner Fallzahl bezahlt wurde, bis zum Teilfallwert der Fachgruppe zuzüglich der mittleren Abweichung betrug der Punktwert 90 %, bei einem darüber hinausgehenden Fallwert des Vertragsarztes betrug der Punktwert 80 %. Die zu 90 % bzw. 80 % zu berücksichtigenden Honoraranteile unterfielen anschließend einer Quotierung unter Berücksichtigung der Höhe der Honorarzahlungen der Krankenkassen nach Abzug der nicht den Mengenbegrenzungen unterliegenden Leistungen, der Anteile für die Vergütung der Laborleistungen sowie der zu 100 % zu berücksichtigenden Honoraranteile. Der Vorstand der Beklagten wurde u.a. ermächtigt bei Unterschreiten des (quotierten) Punktwertes von 5 Pfennigen die Grenzwerte für die Neubewertung der Leistungen neu festzusetzen.
Mit Beschluß vom 20. März 1993 wurden in Anlage zu LZ 702 (unter Wegfall der Anlage zu LZ 707) sieben Honorargruppen (1 = Prävention, 2 = ambulantes Operieren, 3 = CT- und MRT-Leistungen, 4 = Linksherzkatheter, 5 = Labor mit bestimmten Ausnahmen, 6 = alle übrigen Leistungen, 7 = Wegepauschalen und Kosten) eingeführt, wobei die Leistungen der Honorargruppe 6 einer arztbezogenen Begrenzung unterworfen wurden, die ähnlich der vorhergehenden war.
Die Kläger sind als Vertragsärzte zugelassen und führen eine Gemeinschaftspraxis, wobei der Kläger zu 1) als Internist und die Klägerin zu 2) als Ärztin zugelassen ist.
Im Quartal IV/92 behandelten die Kläger 368 Patienten (437 in I/93) gegenüber 568 in der Fachgruppe der Internisten (443 in I/93). Die von den Klägern angeforderten Honorare lagen im Primärkassenbereich mit durchschnittlich DM 156,97 (kurativ-ambulant) je Patient um DM 46,36 bzw. um 74 % der mittleren Abweichung über der Vergleichsgruppe der Internisten (in I/93 DM 31,72 bzw. 57 %).
Mit am 24.6.1993 zur Post gegebener Honorarzusammenstellung für IV/92 (Nettohonorar alle Kassen DM 100.384,55) übersandte die Beklagte einen Bescheid (ohne Datum) über die Durchführung der Honorarbegrenzung gemäß LZ 707 der Grundsätze der Honorarverteilung – Primärkassen. Im Ergebnis wurde die Honorarforderung um DM 4.108,08 verringert. Im einzelnen führte der Bescheid aus, der Quotierung sei ein Teilfallwert von DM 115,65 (gebildet aus den Leistungsgruppen 1, 3, 4, 7, 8, 9, und 12) zu unterziehen, dem entsprechenden Teilfallwert der Fachgruppe von DM 80,49 gegenüberzustellen bei 25 % der mittleren Abweichung entsprechend DM 7,29. Von der gesamten Honorarforderung Primärkassen (DM 60.599,40) sei damit ein Teilbetrag von DM 42.575 – der Quotierung zu unterziehen, hiervon sei ein Betrag von DM 32.303,04 mit 100 % zu bewerten, ein Teilbetrag von DM 2.682,72 mit 90 % = DM 2.414,45 und ein Betrag von DM 7.589,24 mit 80 % = DM 6.071,39. Zusätzlich sei der mit 90 % bewertete Honorarteil mit 85,55 % und der mit 80 % bewertete Honorarteil mit 67,50 % bewertet worden. Die ursprüngliche Honorarforderung von DM 42.575,– betrage nach Durchführung der Quotierung DM 38.466,92.
Hiergegen haben die Kläger am 12. Juli 1993 Widerspruch erhoben und u.a. auf einen hohen Überweisungsanteil und ein großes Leistungsspektrum hingewiesen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 11. Januar 1994 hat die Beklagte den Widerspruch der Kläger zurückgewiesen und zur Begründung im wesentlichen ausgeführt, die Notwendigkeit honorarbegrenzender Maßnahmen ergebe sich aus dem für 1992 gültigen Gesamtvertrag mit den Landesverbänden mit den Primärkassen. Durch diesen Vertrag sei es gelungen zur Einzelleistungsvergütung zurückzukehren mit der Folge, daß für Prävention und ambulantes Operieren ein Punktwert von 11 Pfennigen habe vergütet werden können. Für alle übrigen Leistungen (mit Ausnahme der Laborleistungen) sei eine Vergütung von 10 Pfennigen pro Punkt vereinbart worden, allerdings unt...
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