Hessisches LSG Urteil vom 25.03.1998 - L 7 KA 374/96

Verfahrensgang

SG Frankfurt am Main (Urteil vom 29.11.1995; Aktenzeichen S-28/Ka-3125/93)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 29. November 1995 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen Honorarbegrenzungsmaßnahmen in den Quartalen IV/92 bis II/93 im Primärkassenbereich.

Der Kläger ist als Arzt für Lungen- und Bronchialheilkunde in Kassel zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Seine Honoraranforderungen im Primärkassenbereich wurden im Quartal IV/92 nach Leitzahl (LZ) 707 der Grundsätze der Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (HVM) wie folgt begrenzt: Von den auf der Grundlage eines Punktwertes von 0,10 DM ermittelten Gesamthonoraranforderungen in Höhe von 141.193,26 DM wurde ein Betrag von 138.664,– DM der Neubewertung und Quotierung nach Leitzahl 707 unterzogen. Dieser Honoraranteil errechnete sich als Summe aller Leistungen der Leistungsgruppen (LG) 1, 3, 4, 7, 8, 9 und 12. Aus diesem Honoraranteil wurde ein Teilfallwert errechnet, der sich beim Kläger auf 190,73 DM belief. Der Teilfallwert der Fachgruppe betrug 140,80 DM. 25 % der mittleren Abweichung ergaben 6,41 DM. Von dem Betrag von 138.664,– DM wurden 107.021,67 DM mit 100 % bewertet, 4.660,07 DM mit 90 % (= 4.194,06 DM) und 26.982,26 DM mit 80 % (= 21.585,81 DM). Der mit 90 % neu bewertete Honorarteil wurde mit 85,55 % quotiert, der mit 80 % bewertete Honoraranteil mit 67,50 %. Nach Durchführung der Neubewertung und Quotierung wurde die ursprüngliche Honorarforderung von 138.664,– DM auf nunmehr 125.180,34 DM festgesetzt.

Für das Quartal I/93 erfolgte eine Honorarbegrenzung nach LZ 702 HVM. Die Honorarforderung des Klägers wurde der Honorargruppe 6 der Anlage zu LZ 702 („Alle übrigen Leistungen des BMÄ – ohne Abschnitt U – unter Berücksichtigung des Ergebnisses einer Neubewertung gemäß nachstehendem Abschnitt III”) zugeordnet und mit 146.430,50 DM angesetzt. Auch hier errechnete sich der entsprechende Honoraranteil als Summe aller Leistungen der LG 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10 und 12. Der Teilfallwert dieses Honoraranteils betrug beim Kläger 186,29 DM, derjenige der Fachgruppe 146,12 DM. 25 % der mittleren Abweichung ergaben einen Wert von 6,46 DM. Von der Honorarforderung von 146.430,50 DM wurden 119.927,88 DM mit 100 % bewertet, 5.077,56 DM mit 90 % (= 4.569,80 DM) und 21.425,06 DM mit 80 % (= 17.140,05 DM). Die ursprüngliche Honorarforderung in der Honorargruppe 6 von 146.430,50 DM betrug damit nach Durchführung der Neubewertung 141.637,73 DM, die Kürzung gemäß LZ 702 belief sich damit auf 4.792,77 DM. Die gesamten Honoraranforderungen der Honorargruppe 6 wurde zusätzlich im Quartal I/93 quotiert, da die Gesamtvergütung trotz der Neubewertung nicht ausreichte, um diese Honoraranforderungen mit einem Punktwert von 0,10 DM zu vergüten.

Für das Quartal II/93 erfolgte eine Honorarbegrenzung auf derselben Berechnungsgrundlage wie dem Quartal I/93. Der Anteil der Honorarforderung, der nach LZ 702, Honorargruppe 6, der Neubewertung zu unterziehen war, betrug 128.759,– DM. Der Teilfallwert dieses Honoraranteils belief sich beim Kläger auf 186,33 DM, der entsprechende Teilfallwert der Fachgruppe wurde mit 144,07 DM und 25 % der mittleren Abweichung mit 8,67 DM errechnet. Dies führe dazu, daß 105.543,34 DM mit 100 % bewertet wurden, 5.990,97 DM mit 90 % (= 5.391,87 DM) und 17.224,69 DM mit 80 % (= 13.779,75 DM). Die ursprüngliche Honorarforderung in der Honorargruppe 6 von 128.759,– DM betrug damit nach Durchführung der Neubewertung 124.714,96 DM, die errechnete Kürzung also 4.044,04 DM. Auch in diesem Quartal wurden die gesamten Honoraranforderungen der Honorargruppe 6 zusätzlich quotiert.

Als Rechtsgrundlage für die Honorarbegrenzung berief sich die Beklagte auf die von der Abgeordnetenversammlung der Beklagten am 20. Juni 1992 beschlossene Änderung der Grundsätze der Honorarverteilung in Leitzahl 707 mit der entsprechenden Anlage zu LZ 707. Die Beklagte hatte zuvor zur Herstellung des Benehmens gemäß § 85 Abs. 4 Sozialgesetzbuch V (SGB V) die beabsichtigte Änderung des HMV den Landesverbänden der Primärkassen mit Schreiben vom 5. Juni 1992 mitgeteilt und mit Schreiben vom 30. Juni 1992 eine Ergänzung bezüglich der Vorstandsermächtigung dem 3. Abschnitt der Anlage zu LZ 707 übermittelt. Die Verbände der Primärkassen in Hessen ließen anläßlich der Sitzung der Technischen Kommision am 21. Juli 1992 und am 22. Juli 1992 telefonisch erklären, daß das Benehmen hergetellt sei. Es werde jedoch erwartet, daß die Beklagte noch schriftlich erkläre, daß von der Vorstandsermächtigung im 3. Abschnitt der Anlage zu LZ 707 nur mit ihrem Einvernehmen Gebrauch gemacht werde. Die Neufassung des HVM wurde im Hessischen Ärzteblatt Nr. 8/1992 veröffentlicht.

Für die Quartale I/93 und II/93 berief sich die Beklagte hinsichtlich der durchgeführten Honorarbegrenzung auf die vor...