Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenzahnärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. Kombination von Honorierung nach Einzelleistungspunktwerten und Verteilung der Restvergütung nach Restvergütungsminderungsprozentsatz. Fehlen einer allgemeinen Härtefallregelung
Orientierungssatz
1. Die Kombination einer Honorierung nach Einzelleistungspunktwerten mit der Verteilung einer sog Restvergütung unter Anwendung eines Restvergütungsminderungsprozentsatzes überschreitet nicht höherrangiges Recht.
2. Ein Honorarverteilungsmaßstab verstößt auch insoweit nicht gegen höherrangiges Recht, wenn er keine allgemeine Härtefallregelung enthält.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 15. März 2006 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 8.519,00 € festgesetzt.
Tatbestand
Die Klägerin wendet sich die Honorarfestsetzung für das Jahr 2003. Streitig ist zwischen den Beteiligten die Höhe des Einbehaltes nach dem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) für den Bereich Zahnersatz und Zahnkronen ("ZE").
Die Mitglieder der Klägerin, einer Gemeinschaftspraxis, sind als Zahnärzte zur vertragszahnärztlichen Versorgung mit Praxissitz in Stadtallendorf zugelassen.
Die Beklagte setzte mit als "HVM-Mitteilung 2002" bzw. "HVM-Mitteilung 2003" überschriebenen Bescheiden vom 28. Juni 2004 die Jahresabrechnungen für die Jahre 2002 und 2003 fest; im Bescheid für das - hier noch ausschließlich streitige - Jahr 2003 errechnete die Beklagte für den Bereich "ZE" einen HVM-Einbehalt in Höhe von 17.038,05 €. Der Berechnung lag der HVM 2003 zu Grunde, der im Einzelnen folgendes vorsah: Die Vergütung erfolgt grundsätzlich nach Einzelleistungen auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen (BEMA-Z) der Teile 1 (= konservierend-chirurgische Leistungen ≪KCH≫), 2 (= Kieferbruchbehandlung ≪KBR≫), 3 (= Kieferorthopädische Behandlung ≪KFO≫), 4 (= Behandlung von Parodontopathie ≪PAR≫) und 5 (= Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen ≪ZE≫) (Primärkassen) bzw. der Abschnitte A, B, C, D und E (Ersatzkassen) in Höhe des jeweils vereinbarten Punktwertes, soweit in einer Anlage zum HVM nichts anderes bestimmt ist (§ 2 Nr. 3 HVM). Für Leistungen des Teil 5 bzw. des Gebührentarif C bestimmt sich der Gebührenanspruch nach Anlage "ZE" zum HVM, wonach die Honorarzahlungen auf das anteilig festgesetzte Gesamtbudget (sog. Basisvergütung) der prothetischen Behandlung beschränkt sind. Bei Überschreitung des Gesamtbudgets bestehen Vergütungsansprüche nach Maßgabe der Anlage "ZE" zum HVM in Form einer individuellen Basisvergütung unter Berücksichtigung des Praxisstatus (Nr. 4.1. der Anlage) und darüber hinaus in Form einer Restvergütung (Nr. 4.2. der Anlage). Die individuelle Basisvergütung der Klägerin für den Bereich "ZE" lag im Jahr 2003 bei 47.200,00 €; dem stand eine gesamtvergütungsrelevante Abrechnung der Klägerin in Höhe von 111.538,22 € gegenüber, so dass sich eine Restvergütungsforderung der Klägerin in Höhe von 64.338,22 € errechnete. Der Anspruch auf Restvergütung verminderte die Beklagte entsprechend Nr. 4.2. der Anlage "ZE" zum HVM um 26,48200110%, d. h. um 17.038,05 € und orientierte sich dabei am Verhältnis der der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hessen (KZVH) nach Erfüllung aller Vergütungsansprüche in Höhe der individuellen Basisvergütung verbleibenden Gesamtvergütung zur Summe der Restvergütungsforderungen (2003 Bereich "ZE": 26,48200110%). Unter Berücksichtigung der der quartalsweisen Abrechnungen während des Jahres 2003 lag für den Bereich "ZE" eine Überzahlung an die Klägerin in Höhe von 6.391,56 € vor.
Die Klägerin widersprach den Bescheiden für die Jahre 2002 und 2003 mit Schreiben vom 5. Juli 2004 und verwies darauf, dass ihre Praxis durch eine weit überdurchschnittliche Anzahl von sog. "100%-Fällen", d. h. von Behandlungsfällen mit einem Kostenträgeranteil von 100% gekennzeichnet sei, welche voll in das Budget gerechnet würden, während bei einer Praxisstruktur mit normaler Prothetik lediglich eine anteilige Anrechnung stattfinde.
Die Beklagte wies die Widersprüche der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 16. März 2005 zurück und führte in der Begründung aus, dass die Regelungen des HVM zur individuellen Basisvergütung den Vorgaben der Rechtsprechung entsprächen; weitergehende Härtefallregelungen seien nicht vorgesehen und nicht erforderlich.
Hiergegen hat Dr. R, Mitglied der Klägerin mit Schriftsatz vom 4. April 2005, der am 7. April 2005 bei dem Sozialgericht Frankfurt am Main eingegangen ist, Klage erhoben. Das Sozialgericht Frankfurt am Main hat den Rechtstreit mit Beschluss vom 25. April 2004 an das örtlich zuständige Sozialgericht Marburg verwiesen.
Die Klägerin ist im Wege des Parteiwechsels in den Rechtstreit eingetreten (Blatt 50 der Gerichtsakte).
Das Sozialgericht Marburg hat das Verfahren betreffend d...