Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenzahnärztliche Vereinigung. individuelle Basisvergütung für Zahnersatz. Härtefallregelung. zuzahlungsfreie Fälle
Leitsatz (amtlich)
1. Ein Honorarverteilungsmaßstab (HVM), der eine nach einem Durchschnittsvolumen aller Vertragszahnärzte und der Zahl der Behandler errechnete individuelle Basisvergütung vorsieht (hier im Jahr 2003: 47.200 Euro), die mit einem festen Punktwert vergütet wird, während die darüber hinausgehenden Leistungen nur noch quotiert vergütet werden (hier Restvergütungsminderungsprozentsatz von 26,48200110 Prozent, HVM-Einbehalt für Kl: 17.038,05 Euro), ist nicht zu beanstanden.
2. Das Fehlen einer Härtefallregelung ist nur bei einem Vorliegen eines Härtefalls zu beanstanden. Zwar trifft es grundsätzlich zu, dass bei einer individuellen Basisvergütung nach Durchschnittswerten für Zahnersatz-Praxen mit höherem Anteil an 100 prozentigen Fällen benachteiligt werden. Insofern besteht aber im Hinblick auf eine allgemein zulässige Typisierung und Pauschalierung keine Pflicht einer Kassenzahnärztlichen Vereinigung, jeder Abweichung in der Fallstruktur Rechnung zu tragen. Liegt der prozentuale Anteil an 65 prozentigen Fällen wesentlich über dem Durchschnitt der Vergleichsgruppe aller Zahnärzte, im Bereich der 100 prozentigen Fälle jedoch gegenüber 13 Prozent der Vergleichsgruppe nur bei 26 Prozent, so begründet dieses Mehr an zuzahlungsfreien Fällen noch keinen Härtefall. Hinzu kommt, dass der Zahnersatz-Bereich nur einen kleineren Teil der gesamten zahnärztlichen Abrechnung betrifft.
Nachgehend
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Klägerin hat der Beklagten die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten. Sie hat auch die Gerichtskosten zu tragen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten um die Höhe des Honorars für das Jahr 2003.
Die Klägerin ist eine Gemeinschaftspraxis in ..., bestehend aus den Zahnärzten ... und ..., die 1994 gegründet wurde.
Nach dem am 10.07.1996 beschlossenen Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten nach § 85 Abs. 4 SGB V erfolgt die Vergütung nach Einzelleistungen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für die zahnärztlichen Leistungen Teile 1, 2, 3, 4 und 5 (Primärkassen) bzw. Gebührentarife A, B, C, D und E (Ersatzkassen) in Höhe des jeweils vereinbarten Punktwerts, soweit in der Anlage nichts anderes geregelt ist, § 2 Nr. 3 HVM. Für Leistungen des BEMA-Teils 5 bzw. Gebührentarif C haben die Vertragszahnärzte nur Vergütungsansprüche nach Maßgabe der Anlage ZE zum HVM, wobei die Honorarzahlungen auf das anteilig festgesetzte Gesamtbudget des Leistungsbereichs der prothetischen Behandlung beschränkt, für die von den in § 4 SGB V genannten Krankenkassen nach Maßgabe des Gesamtvertrages eine Gesamtvergütung bezahlt wird. Bei einer Überschreitung des Gesamtbudgets bestehen Vergütungsansprüche nach Maßgabe der Anlage in Form einer individuellen Basisvergütung (Nr. 4.1 der Anlage) und darüber hinaus als Restvergütung (Nr. 4.2 der Anlage). Die allgemeine Basisvergütung ist der Quotient aus dem um 5% verminderten fachgruppenspezifischen Gesamtvergütungsvolumen und der Anzahl der im Vorjahr in der jeweiligen Fachgruppe tätigen Zahnärzte, vermindert um einen 4%igen Abschlag für Neuniederlassungen, Genehmigungen von angestellten Zahnärzten, Vorbereitungs- und Weiterbildungsassistenten (Nr. 3.2.1 der Anlage). Für jede an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmende Fachgruppe -allgemein tätige Zahnärzte, Oralchirurgen und Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen- wird eine fachgruppenspezifische Gesamtvergütung berechnet (Nr. 3.2.3 der Anlage) Nach Nr. 3.2.4 der Anlage bestimmt die Anzahl der tätigen Zahnärzte den Praxisstatus, der sich aus der Summe von Punktfaktoren errechnet. Zugelassene Zahnärzte werden mit dem Punktfaktor 1, Partner nach § 101 Abs. 1 Nr. 4 SGB V mit dem Faktor 0, ein vor dem 01.07.1997 genehmigter angestellter Zahnarzt mit dem Faktor 0,8 und genehmigte Vorbereitungs- und Weiterbildungsassistenten mit dem Faktor 0,4 bewertet. Die Basisvergütung je Fachgruppe, multipliziert mit dem Praxisstatus aus Nr. 3.2.4 ergibt die individuelle Basisvergütung der jeweiligen Praxis (Nr. 3.3.1 der Anlage). Innerhalb dieser Basisvergütung besteht nach Nr. 4.1 der Anlage ein Anspruch auf Einzelleistungsvergütung nach dem jeweils geltenden Punktwert gegen die KZVH. Soweit bei der Leistungsabrechnung die individuelle Basisvergütung überschritten wird, besteht nach Nr. 4.2 der Anlage ein Anspruch auf Restvergütung, der sich nach Erfüllung aller Vergütungsansprüche nach Nr. 4.1 im Verhältnis der der KZVH verbleibenden Gesamtvergütung zur Summe der Restvergütungsforderungen, also gekürzt, errechnet. Die Berechnung der Vergütung erfolgt zunächst quartalsweise, Nr. 4.3, und wird dann in einem Jahresausgleich festgesetzt, Nr. 4.4.
Mit Bescheid vom 28.06.2004 setzte die Beklagte aufgrund ihres Honorarverteilungsmaßstabes für das Jahr 2003 für den Bereich Zahnersatz neben ei...