Hessisches LSG Urteil vom 11.02.2009 - L 4 KA 82/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Bewilligung einer Sonderregelung im Rahmen des Regelleistungsvolumens

Orientierungssatz

1. Eine internistische Gemeinschaftspraxis, in der ein Arzt die Genehmigung zum onkologisch verantwortlichen Arzt besitzt, kann keine Sonderregelung zum praxisindividuellen Regelleistungsvolumen in Anspruch nehmen, wenn von über 1.000 Behandlungsfällen im Quartal nur 40 Behandlungsfälle mit Chemotherapie bei Krebspatienten sind. Eine solch kleine Fallzahl rechtfertigt noch keine Sonderregelung. Bei einer solchen Quote ist auch kein Härtefall erkennbar.

2. Sicherstellungsgründe rechtfertigen dann keine Sonderregelung, wenn in einer maximalen Entfernung von 16 km drei Praxen mit fachärztlichen Internisten mit Schwerpunkt Hämatologie/Onkologie tätig sind; dies gilt erst recht dann, wenn diese noch über ausreichende freie Kapazitäten verfügen. Dabei ist unerheblich, wenn sie in einem angrenzenden Planungsbereich gelegen sind.

3. Auch unter Berücksichtigung der besonderen gesundheitlichen Situation von Krebspatienten ist ein Radius von 16 km nicht zu weit gefasst.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Gewährung einer Sonderregelung im Rahmen des Regelleistungsvolumens in den Quartalen II/2005 bis I/2007 für eine Gemeinschaftspraxis mit onkologischem Schwerpunkt.

Die Klägerin ist eine seit 1. Januar 1991 aus Dr. H. (H.) und Dr. B. (B.) bestehende Gemeinschaftspraxis. Dr. H. ist als Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunkt seit 1. Juli 1986 mit Praxissitz in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Zunächst war er der fachärztlichen, dann der hausärztlichen und dann wieder der fachärztlichen Versorgungsebene zugeordnet. Seit dem 1. April 2001 ist er der hausärztlichen Versorgungsebene zugeordnet und besitzt die Genehmigung als "onkologisch verantwortlicher Arzt" u. a. zur Abrechnung der Ziffern 86.501 und 86.505 außerhalb des Regelleistungsvolumens (im Rahmen der Chemotherapie) nach Anlagen 1 und 2 zu Ziffer 7.2 der Vereinbarung zwischen der Beklagten und den Verbänden der Krankenkassen zur Honorarverteilung (HVV) in der ab 1. April 2005 geltenden Fassung (Landesrundschreiben/Bekanntmachung vom 10. November 2005). Dr. B. ist als Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunkt zugelassen und der fachärztlichen Versorgungsebene zugeordnet. Er besitzt keine Genehmigung als "onkologisch verantwortlicher Arzt". Abrechnungstechnisch ist die Gemeinschaftspraxis den voll zugelassenen hausärztlich tätigen Internisten zugeordnet. Der HVV der Beklagten enthält unter Ziffer 6.3 (Bildung des praxisindividuellen Regelleistungsvolumens) folgende Regelungen:

"Die Bewertung der Honorarforderungen einer Praxis, die der Honorargruppen A2/B2 bzw. einer entsprechenden Honorar(unter)gruppe zugeordnet sind, erfolgt auf Basis eines Regelleistungsvolumens, soweit für die in der Praxis vertretenen Arztgruppen gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen benannt sind.

Die im Abrechnungsquartal für eine Praxis zutreffende Fallpunktzahl bestimmt sich aus der Zugehörigkeit der Ärzte einer Praxis zu einer in der Anlage 1 angeführten Arzt-/Fachgruppe unter Beachtung der angeführten Altersklassen. Bei Gemeinschaftspraxen bestimmt sich die Höhe der in der einzelnen Altersklasse zutreffenden Fallpunktzahl als arithmetischer Mittelwert aus der Fallpunktzahl der in der Gemeinschaftspraxis vertretenen Ärzte (gemäß Zuordnung entsprechend Anlage zu Ziffer 6.3) verbunden mit folgender Zuschlagsregelung:

- 130 Punkte bei arztgruppen- und schwerpunktgleichen Gemeinschaftspraxen sowie bei Praxen mit angestellten Ärzten, die nicht einer Leistungsbeschränkung gemäß Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen,

alternativ

- 30 Punkte je in einer arztgruppen- oder schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxis repräsentiertem Fachgebiet oder Schwerpunkt, mindestens jedoch 130 Punkte und höchstens 220 Punkte.

Bei der Ermittlung der Zuschlagsregelung bleiben Ärzte aus Arztgruppen, für die gemäß Anlage zu Ziffer 6.3 keine arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen definiert sind, unberücksichtigt.

Die Zuschlagsregelung findet keine Anwendung bei Praxen mit angestellten Ärzten bzw. zugelassenen Ärzten, die einer Leistungsbeschränkung gemäß Bedarfsplanungsrichtlinien bzw. Angestellten-Ärzte-Richtlinien unterliegen. Für Ärzte bzw. Psychotherapeuten, die ihre Tätigkeit unter mehreren Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnungen ausüben, richtet sich die Höhe der Fallpunktzahl in den einzelnen Altersklassen nach dem Schwerpunkt der Praxistätigkeit bzw. dem Versorgungsauftrag mit dem der Arzt bzw. Psychotherapeut zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.

Das im aktuellen Abrechnungsquartal gültige praxisindividuelle (fallzahlabhängige) Regelleistungsvolumen einer Praxis bestimmt sich dann aus der Multiplikation der im aktuellen Quartal nach vorstehender Vorgabe ermittelten arztgruppenspezifischen Fallpunktzahlen und der Fallzahl der Praxis unter Beachtung der Aufteilung der relevanten Fallzahlen in die verschiedenen Altersklassen.

...