Hessisches LSG Urteil vom 12.12.2007 - L 4 KA 62/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung. Festsetzung des Honoraranspruchs. Bindung an Entscheidung des Zulassungsausschusses aufgrund eines Job-Sharings. Honorarberichtigung. Angestellte-Ärzte-Richtlinien

Orientierungssatz

Der Gesetzgeber wollte mit der Möglichkeit der zusätzlichen Einstellung von angestellten Ärzten nach § 95 Abs 9 SGB 5 Leistungsausweitungen vermeiden. Bei Erlass der Angestellte-Ärzte-Richtlinien vom 1.10.1997 hat sich der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (jetzt: Gemeinsamer Bundesausschuss) innerhalb der gesetzlichen Vorgaben im Rahmen der Ermächtigung gehalten.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 30. August 2006 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin hat die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert beträgt 30.080,84 €.

Tatbestand

Streitig ist zwischen den Beteiligten die Rechtmäßigkeit eines Honorarrückforderungsbescheides.

Die Klägerin ist als Ärztin für Allgemeinmedizin in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Schreiben vom 11. April 2003 beantragte sie die Beschäftigung der Ärztin Dr. H als teilzeitbeschäftigte angestellte Ärztin. Mit ihrer Unterschrift erkannte die Klägerin am 28. April 2003 die in den Quartalen IV/01 bis III/02 abgerechneten Punktzahlen als zutreffend an. Die Klägerin gab in diesem Zusammenhang am 28. April 2003 folgende schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss für Ärzte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen (im Folgenden: Zulassungsausschuss) ab: “ Anstellung eines Arztes gemäß § 32b der Ärzte-Zulassungsverordnung nach dem 2. GKV Neuordnungsgesetz. Sehr geehrte Damen und Herren, ich erkläre, dass ich die nach Maßgabe von Nr. 3 der Angestellten-Ärzte-Richtlinien von der KVH-Bezirksstelle B-Stadt ermittelte und vom Zulassungsausschuss festzulegende Leistungsbeschränkung anerkenne. …„

Mit Beschluss vom 27. Mai 2003 gab der Zulassungsausschuss dem Antrag der Klägerin unter Bezugnahme auf die Vorschriften des § 101 Abs. 1 Nr. 5 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) in Verbindung mit § 32b Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) statt und legte Leistungsbeschränkungen für das erste Kalenderjahr wie folgt fest:

Jahresquartal	Punktzahl der Antragstellerin	3 % der Punktzahl der Fachgruppe	Gesamtpunktzahlvolumen für das 1. Leistungsjahr
1	1.172.822,3	29.649,3	1.202.471,6
2	1.238.748,3	28.801,8	1.267.550,1
3	1.284.538,1	28.272,1	1.312.810,2
4	1.213.752,5	29.299,9	1.243.052,4

Dieser Bescheid wurde bestandskräftig.

Mit Bescheid vom 24. Januar 2005 forderte die Beklagte von der Klägerin Honorar in Höhe von 30.080,84 € zurück. Die Klägerin habe im ersten Leistungsjahr (Quartale III/03 ist II/04) 751.763,0 Punkte zu viel abgerechnet, was unter Berücksichtigung des praxisindividuellen Punktwertes zu dieser Rückforderung führe. Dagegen legte die Klägerin am 27. Januar 2005 Widerspruch ein. Sie wies darauf hin, dass ihre "Scheinzahl" insgesamt stabil geblieben sei. Im Januar 2003 habe eine Gesetzesänderung bezüglich der Methadon-Substitution gegriffen. Seit diesem Zeitpunkt seien fast alle Heroinabhängigen unabhängig von schweren Begleiterkrankungen zu einer Substitution zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung berechtigt. Im Zuge der veränderten Gesetzeslage seien bei den Arztpraxen, die die Sachkunde erworben hätten, die Zahl der Substitutionsplätze angepasst worden. Bezüglich ihrer Praxis seien anstelle von vorher 30 daraufhin 60 (mittlerweile 65) Plätze genehmigt worden. Dies bedeute, dass 30 (bis 35) Patienten aus der so genannten “grauen" (privat liquidierten) in die gesetzliche “weiße" Substitution überführt worden seien.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 13. Juli 2005 zurück.

Dagegen hat die Klägerin am 17. August 2005 Klage bei dem Sozialgericht Marburg erhoben. Zur Begründung hat sie vorgetragen, sie betreibe eine überwiegend allgemeinärztlich orientierte Praxis. Außerdem führe sei Substitutionsbehandlungen bei Opiatabhängigen durch. Während die allgemeinen Leistungen gemäß § 85 Abs. 1 SGB V seitens der Krankenkassen durch eine Gesamtvergütung pauschal abgegolten würden, seien die mit der Durchführung der Methadon-Substitution einhergehenden Kosten gemäß § 85 Abs. 2a SGB V gesondert von den Krankenkassen außerhalb dieser zu erstatten. Eine Kompetenz zur Beschränkung im Rahmen der Honorarverteilung bestehe nicht. Dem Zulassungsbescheid des Zulassungsausschusses könne insbesondere nicht entnommen werden, dass nicht beschränkbare Honoraranteile contra legem einer Beschränkung unterzogen werden sollten. Die Beschränkungen bezüglich der Leistungen würden sich nur auf solche Leistungen beziehen, die mit der Gesamtvergütung zu honorieren seien. Das Job-Sharing sei zum 28. Februar 2005 beendet worden.

Am 16. September 2005 hat die Klägerin außerdem bei dem Sozialgericht Marburg im Rahmen eines einstweiligen Anordnungsverfahrens den Antrag gestellt, die aufschiebende Wirk...