Hessisches LSG Urteil vom 13.07.2005 - L 6/7 KA 565/02

Entscheidungsstichwort (Thema)

Wirtschaftlichkeitsprüfung. statistische Vergleichsprüfung. niedrige Fallzahlen. offensichtliches Missverhältnis. sachlich-rechnerische Berichtigung von chirurgischen Leistungen

Orientierungssatz

1. Eine statistische Vergleichsprüfung ist auch dann zulässig, wenn in den geprüften Quartalen niedrige Fallzahlen vorliegen.

2. Haben die Prüfgremien die Grenzziehung bei Überschreiten der Durchschnittswerte der Vergleichsgruppe um 40% vorgenommen und gehen sie insoweit vom Vorliegen eines offensichtlichen Missverhältnisses aus, so liegt kein Rechtsfehler vor (vgl BSG vom 2.6.1987 - 6 RKa 23/86 = BSGE 62, 24 = SozR 2200 § 368n Nr 48).

3. Die sachlich-rechnerische Berichtigung der Leistungen Ä 169 und Ä 172 des Beschwerdeausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen sind nicht zu beanstanden, wenn diese Leistungen neben anderen chirurgischen Leistungen für das gleiche Gebiet erbracht wurden.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 29.11.2006; Aktenzeichen B 6 KA 39/05 R)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichtes Frankfurt am Main vom 22. April 2002 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten des Beklagten auch für das Berufungsverfahren zu erstatten.

Im Übrigen haben die Beteiligten einander keine Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen, soweit die sachlich-rechnerische Berichtigung streitbefangen ist.

Tatbestand

Es geht in dem Rechtsstreit um Honorarkürzungen wegen sachlich-rechnerischer Berichtigungen von zuletzt noch DM 3.177,63 und wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise von zuletzt noch DM 212.169,38 in den Quartalen I/1997 bis I/2000.

Der 1949 geborene Kläger ist als Zahnarzt in Frankfurt am Main seit 1991 niedergelassen und als Vertragszahnarzt zugelassen. In den streitbefangenen Quartalen sind bezüglich seiner gesetzlich versicherten Patienten folgende statistische Werte festzustellen (die Vergleichswerte der Fachgruppe sind in Klammern angegeben):

Quartal	Patienten	Punkte pro Fall	Punkte nach Abzug der sachlich-rechnerischen  Berichtigung	Verbleibende  Mehrkosten in  Punkten	Verbleibende  Mehrkosten in  %
I/97	181 (460)	149 (80)	147	67	83,3 %
II/97	194 (475)	170 (79)	163	84	106,3 %
III/97	166 (447)	178 (77)	174	97	126 %
IV/97	190 (523)	176 (72)	168	96	133,3 %
I/98	178 (469)	168 (81)	165	84	103,7 %
II/98	169 (449)	162 (79)	161	82	103,8 %
III/98	154 (442)	138 (79)	137	58	73,4 %
IV/98	173 (515)	153 (75)	153	78	104 %
I/99	163 (454)	188 (82)	187	105	128 %
II/99	198 (458)	197 (79)	197	118	149,4 %
III/99	192 (441)	168 (78)	168	90	115,4 %
IV/99	185 (523)	169 (72)	169	97	134,7 %
I/2000	211 (466)	160 (82)	160	78	95,1 %

Entsprechend dem Auswahlverfahren gemäß § 7 der Prüfvereinbarung wurde dem Kläger zunächst mitgeteilt, dass seine Praxis hinsichtlich der Quartale I/97 bis I/2000 im Bereich der konservierend-chirurgischen Leistungen auf Wirtschaftlichkeit geprüft werde und es wurde ihm aufgegeben, zu namentlich benannten Patienten sämtliche Aufzeichnungen und alle abgerechneten Röntgenaufnahmen mitzubringen. Die Belegfälle wurden nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. Unter Teilnahme des Klägers erfolgte die Prüfsitzung am 4. Oktober 2000 . Mit Beschluss von diesem Tag setzte der Prüfungsausschuss IV eine sachlich-rechnerische Berichtigung in Höhe von DM 3.601,70 sowie eine Honorarberichtigung in Höhe von DM 39.666,13 fest.

Die sachlich-rechnerische Berichtigung bezog sich auf die Nr. Ä169 GOÄ (1965) und Ä172 GOÄ (1965) und deren gleichzeitige Abrechnung neben anderen chirurgischen Leistungen wie z. B. der Wurzelspitzenresektion oder Osteotomie für das gleiche Gebiet. Es wurden 34 Patienten aufgeführt mit den Punktzahlen in den entsprechenden Quartalen. Addiert ergaben sich daraus folgende Punktzahlen:

I/97	642 Punkte
II/97	1.165 Punkte
III/97	816 Punkte
IV/97	1.448 Punkte
I/98	546 Punkte
II/98	160 Punkte
III/98	80 Punkte
I/99	200 Punkte
IV/99	40 Punkte

Der Prüfungsausschuss führte eine statistische Betrachtung durch und kürzte das Honorar des Klägers auf das 1,4-fache des hessischen Durchschnittswertes für die Quartale II/99, III/99 und I/2000. Unter Berücksichtigung der zuvor erfolgten sachlich-rechnerischen Berichtigung ergab sich für die übrigen Quartale ein gering höherer Faktor. Daraus errechneten sich die folgenden Kürzungen:

I/97	1,43fach	DM 10.271,62 Kürzung
II/97	1,45fach	DM 17.179,12
III/97	1,44fach	DM 18.059,27
IV/97	1,46fach	DM 21.696,82
I/98	1,43fach	DM 14.849,12
II/98	1,41fach	DM 13.976,03
III/98	1,41fach	DM 6.762,24
IV/98	1,41fach	DM 13.227,44
I/99	1,41fach	DM 18.911,78
II/99	1,40fach	DM 27.600,85
III/99	1,40fach	DM 18.264,77
IV/99	1,42fach	DM 19.877,95
I/2000	1,40fach	DM 15.500,62
Summe		DM 216.177,63

In der Begründung führte der Prüfungsausschuss aus, der statistische Vergleich mit den hessischen Durchschnittswerten zeige hohe Überschreitungen des Klägers. Dies beruhe auf einer nicht ausreichenden Beachtung der Richtlinien für eine wirtschaftliche, zweckmäßige und notwendige Behandlun...