Entscheidungsstichwort (Thema)
Stationäre Rehabilitation. Adipositas. Gewichtsreduktion
Leitsatz (redaktionell)
Eine Adipositastherapie im Rahmen einer stationären Rehabilitation kommt nur in Betracht, wenn qualifizierte gewichtsreduzierende Maßnahmen ausgeschöpft und erfolglos geblieben ist.
Normenkette
SGB V § 11 Abs. 2, § 40 Abs. 2
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Voraussetzungen für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme vorliegen.
Die 1941 geborene und bei der Beklagten als Rentnerin krankenversicherte Klägerin beantragte am 4. September 2002 unter Vorlage eines ärztlichen Attests des Facharztes für innere Medizin Dr. Z. (A-Stadt, 15. August 2002) eine dreiwöchige stationäre Behandlung. Nach den Angaben des behandelnden Arztes lagen bei ihr eine dilative Kardiomyopathie, eine globale Herzinsuffizienz, Mitralklappeninsuffizienz 2. Grades und ein Diabetes mellitus Typ II vor. Nachdem der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) in der Stellungnahme vom 9. September 2002 ambulante Maßnahmen am Wohnort für ausreichend erachtet hatte, lehnte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 16. September 2002 ab. Hiergegen erhob die Klägerin am 16. Oktober 2002 Widerspruch. Zur Begründung legte sie den Bescheid des Versorgungsamtes A. über ihre Schwerbehinderung (GdB 80, Merkzeichen "G") sowie ärztliche Unterlagen des Arztes für Lungen - und Bronchialheilkunde Dr. R. (A-Stadt, 7. November 2002, 3. Februar 2003) und des Internisten und Kardiologen Dr. L. (10. Dezember 2002) vor. In den Stellungnahmen des MDK vom 22. Januar 2003 und 10. Februar 2003 wurde weiterhin die Notwendigkeit einer stationären Maßnahme verneint. Mit Widerspruchsbescheid vom 25 März 2003 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.
Hiergegen hat die Klägerin am 10. April 2003 bei dem Sozialgericht Wiesbaden Klage erhoben. Unter Vorlage medizinischer Unterlagen ihrer behandelnden Ärzte ist sie weiterhin der Auffassung, dass die Voraussetzungen für eine stationäre Maßnahme vorliegen. Das Sozialgericht hat von Dres. R., L. und Z. (16. Juni 2003, 17. Juni 2003, 4. Juli 2003) Befundberichte beigezogen und Beweis erhoben durch Einholung eines internistischen Gutachtens von Dr. B. Im Gutachten vom 25. August 2003 und der ergänzenden Stellungnahme vom 9. Oktober 2003 kommt der gerichtliche Sachverständige zusammenfassend zu dem Ergebnis, dass eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme erforderlich sei, um eine weitere Verschlimmerung der grundsätzlich nicht heilbaren Erkrankung zu verhüten. Mit Urteil vom 20. April 2004 hat das Sozialgericht die Beklagte verurteilt, die Kosten für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme zu übernehmen. In den Entscheidungsgründen hat es ausgeführt: Bei der Klägerin sei eine stationäre Rehabilitation erforderlich, weil eine ambulante Krankenbehandlung beziehungsweise ambulante Rehabilitationsleistungen nicht ausreichten. Dies folge aus dem nachvollziehbaren und schlüssigen Gutachten des gerichtlichen Sachverständigen.
Gegen dieses der Beklagten am 8. Juni 2004 zugestellte Urteil hat sie am 6. Juli 2004 bei dem Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt. Unter Bezugnahme auf das sozialmedizinische Gutachten der Internistin S. (MDK, 2. Juli 2004) ist sie der Auffassung, dass die Voraussetzungen für eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme nach wie vor nicht vorliegen.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Wiesbaden vom 20. April 2004 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und hat weitere ärztliche Unterlagen ihrer behandelnden Ärzte Dres. Z., L. und R. vorgelegt.
Der Senat hat von Dr. B. ergänzende Stellungnahmen (14. August 2004, 1. September 2004) eingeholt.
Die Beklagte hat sich zu den ärztlichen Berichten mit Stellungnahmen des MDK (8. September 2004, 19. November 2004, 9. Februar 2005, 19. April 2005, 15. September 2005) geäußert.
Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den übrigen Akteninhalt Bezug genommen sowie auf den der Akten der Beklagten, der Gegenstand der Beratung gewesen ist.
Die Beteiligten haben sich übereinstimmend mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter an Stelle des Senats ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Entscheidungsgründe
Der Senat konnte durch den Berichterstatter an Stelle des Senats ohne mündliche Verhandlung entscheiden, nachdem sich die Beteiligten damit einverstanden erklärt haben (§ 155 Abs. 3 und 4, § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).
Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet (§§ 143, 151 SGG).
Die Voraussetzungen für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme sind nicht zu Gunsten der Klägerin erfüllt.
Nach § 40 Abs. 2 i.V.m. § 11 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) kann die Krankenkasse stationäre Leistungen zur Rehabilitation in einer Rehabilitationseinrichtung erbringen, wenn ambulante Rehabilitationsleistungen oder ambulante Krankenbehandlung nicht ausre...
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