Entscheidungsstichwort (Thema)
Selbst durchgeführte Behandlung eines Bronchialasthmas im Ausland nach Ablehnung durch den Träger der gesetzlichen Krankenversicherung. Leistungspflicht des notwendig beigeladenen Trägers der Kriegsopferversorgung
Leitsatz (redaktionell)
1. Der Träger der Kriegsopferversorgung hat die Kosten der selbst durchgeführten unaufschiebbaren Behandlung einer Gesundheitsstörung, die er als Schädigungsfolge im Sinne der Verschlimmerung anerkannt hat, auch dann zu tragen, wenn er erst im Gerichtsverfahren durch eine notwendige Beiladung damit befasst wurde.
2. Anspruch auf Behandlung im Ausland besteht, wenn die Behandlung im Inland nicht den gewünschten Erfolg gehabt hätte.
3. Die Kosten einer privaten Unterbringung im Ausland sind in einem solchen Falle wirtschaftlich und zu erstatten, wenn die Maßnahme unter ständiger ärztlicher Gesamtverantwortung gestanden hat.
Normenkette
BVG § 11 Abs. 2, § 18 Abs. 3, §§ 9, 10 Abs. 1, § 18c Abs. 5 S. 3; SGB V § 18 Abs. 1, § 27 Abs. 1 Nr. 6, § 40; SVG §§ 80, 88 Abs. 1; SGG § 75 Abs. 5
Verfahrensgang
SG Gießen (Aktenzeichen S 9 KR 1872/00) |
Tatbestand
Streitig ist, ob der Kläger Anspruch auf Kostenerstattung für eine vom 10. Januar 2000 bis 2. Februar 2000 am Toten Meer durchgeführte Badekur in X./Israel hat.
Der 1965 geborene Kläger leidet an einem allergischen Asthma bronchiale mit intrinsischer Komponente und schwerstgradiger bronchialer Hyperreagibilität. Der Kläger ist wegen dieser Gesundheitsstörung im Jahr 1993 als arbeitsunfähig aus der Bundeswehr entlassen worden. Er ist als Schwerbehinderter mit einem Grad der Behinderung von 70 und dem Nachteilsausgleich „G” (erhebliche Gehbehinderung) anerkannt. Seit dem Jahr 2000 erhält er eine Erwerbsunfähigkeitsrente von der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte, und zwar rückwirkend ab Antragstellung im August 1996.
Der Kläger war bis zum 31. Dezember 2000 Mitglied der Beklagten und hatte auf deren Kosten letztmalig im Jahr 1995 eine Kur durchgeführt. Im Januar 1999 stellte der Kläger über seinen behandelnden Arzt für Lungen und Bronchialheilkunde Dr. B. bei der Beklagten einen Antrag auf einen Zuschuss für eine längere Klimakur am Toten Meer. Der Kläger legte verschiedene ärztliche Atteste und medizinische Unterlagen vor, u. a. den Entlassungsbericht vom 13. Juni 1999 über einen Aufenthalt am Toten Meer vom 2. Mai 1999 bis 13. Juni 1999, den er selbst finanziert hatte.
Die Beklagte ließ den Kläger mehrfach durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung in Hessen (MDK) nach Aktenlage begutachten. Dabei stellte der Arzt im MDK Dr. M. in seinem Gutachten vom 5. Februar 1999 fest, eine stationäre Kurmaßnahme am Toten Meer werde in diesem Einzelfall empfohlen. Die Barmer-Ostsee Klinik im Ostseebad P. sei nicht geeignet. Der Arzt im MDK Dr. J. stellte in seinem Gutachten vom 3. November 1999 fest, die Notwendigkeit einer von den behandelnden Ärzten befürworteten Klimakur sei nicht überzeugend belegt. Der Kläger sei vielmehr umgehend in dem spezialisierten pneumologischen Zentrum der Asthma- und Allergienklinik L-Stadt vorzustellen.
Mit Schreiben vom 26. Dezember 1999 teilte der Kläger der Beklagten mit, nunmehr erfordere sein Gesundheitszustand dringend einen Aufenthalt für vier Wochen am Toten Meer.
Die Beklagte ließ den Kläger daraufhin erneut durch den MDK, durch Dr. S., am 18. Januar 2000 begutachten und teilte mit Bescheid vom 26. Januar 2000 mit, die begehrten Leistungen am Toten Meer/Israel könnten angesichts der gutachterlichen Stellungnahmen von ihr nicht bewilligt werden. Sie sei aber bereit, dem Kläger eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in der Allergie- und Asthmaklinik in L-Stadt zu genehmigen.
Aufgrund des Widerspruches des Klägers holte die Beklagte eine erneute Stellungnahme des MDK von Dr. OL. vom 17. Mai 2000 ein und wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 13. September 2000 sodann zurück. Zwingende medizinische Gründe für die Bewilligung einer vorzeitigen stationären Maßnahme am Toten Meer würden nicht bestehen. Das Angebot für den Kläger, eine Maßnahme in L Stadt durchzuführen, bestehe aber nach wie vor.
Der Kläger hat am 15. Oktober 2000 Klage beim Sozialgericht Gießen erhoben und mitgeteilt, er habe inzwischen in der Zeit vom 10. Januar 2000 bis zum 2. Februar 2000 die Kur am Toten Meer auf eigene Kosten durchgeführt. Nur durch diese Maßnahme sei sowohl eine deutliche Besserung seiner Asthmasymptomatik als auch eine Reduktion der Medikation möglich gewesen sei. Alle inländischen Möglichkeiten und Medikationen seien vor Antritt der Kur erschöpft gewesen. Der Kläger hat einen Entlassungsbericht des X-Zentrums/Reha-Zentren am Toten Meer vom 2. Februar 2000 vorgelegt und die von ihm geltend gemachten Kosten von 1.278,00 EUR dahingehend spezifiziert, dass diese im Wesentlichen die Anreise nach Israel, Asthmabehandlungen in der Klinik sowie die Kosten der Unterkunft umfassten.
Das Sozialgericht hat ein Gutachten von dem Internisten und Pneumologen Dr. MX. vom 8. April 2002 mit e...
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