Hessisches LSG Urteil vom 26.02.2003 - L 7 KA 1187/01

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Darmstadt vom 26.2.2003 - L 7 KA 707/00, das vollständig dokumentiert ist.

Tatbestand

Es geht in dem Rechtsstreit um die Höhe des Honorars für die Quartale III/97 bis I/98 und dabei insbesondere um die Frage der Teilquotierung/Budgetierung nach dem Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (HVM) sowie das Verlangen des Klägers nach einem angemessenen Honorar für die vertragsärztlichen Leistungen.

Der Kläger ist als Radiologe in Offenbach niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Nach seinen Angaben hat er in den streitbefangenen Quartalen nicht mit einem Krankenhaus kooperiert. In Hessen gab es im Quartal III/97 insgesamt 87 radiologische Praxen.

Die Praxis des Klägers wies in den streitbefangenen Quartalen folgende statistische Werte auf und dieser stellte die folgenden Honorarforderungen (jeweils auf einem fiktiven Punktwert in Höhe von DM 0,10 beruhend) in Rechnung:

Quartal	Anzahl Patienten	Durchschnittshonorar je Pat.	Gesamtforderung
III/97	2.974	163,56 DM (216,81)	483.828,55 DM
IV/97	3.363	167,73 DM (215,20)	561.883,00 DM
I/98 4.	196	164,83 DM (215,49)	635.095,36 DM

Mit Anlage vom 24. März 1998 teilte die Beklagte dem Kläger hinsichtlich des Quartals III/97 einen Gesamtüberblick mit über die tatsächliche, sich aus den Einzelmaßnahmen ergebende, Belastung nach anteiliger Anrechnung:

PK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/1 HVM:	25.265,00 DM
PK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/3 HVM:	7.548,31 DM
EK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/1 HVM:	14.697,49 DM
EK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/3 HVM:	4.391,10 DM
Summe aus den durchgeführten Maßnahmen:	51.901,90 DM

Mit Anlage (24.04.1998) zum Bescheid wies die Beklagte die fallzahlabhängige Bewertung von Leistungen gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM, nach, und zwar bei einer budgetrelevanten Fallzahl von 2.974 bei einer durchschnittlichen Fallzahl der Vergleichsgruppe von 1.395 mit einem Bewertungsfaktor für den Kläger von 91, 73% bei einem angeforderten Fallwert von 162,68 DM entsprechend einem ermäßigten Fallwert von DM 149,22.

In einem weiteren Rechenvorgang Nachweis zur Fallzahlbegrenzungsregelung gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt III HVM stellte die Beklagte fest, dass 2.786 Abrechnungsfälle (Fallzahl des Vergleichsquartals III/95 plus Erhöhung um 28 Fälle) zu 100 % in die Abrechnung eingingen, die restlichen 160 Fälle nur zu 50 %, so dass alle der Fallzahlbegrenzungsregelung unterliegenden Abrechnungsfälle mit einer Bewertung von 97,31 % (bezogen auf einen Punktwert von 10 Pfennigen) eingingen.

Mit Honorarbescheid vom 25. März 1998 teilte die Beklagte dem Kläger für lII/97 folgende Honorarbeträge mit:

Bruttohonorar	DM 298.938,52
abzüglich Sicherstellung 0,3 %	DM 896,94
Zwischensumme (ZWS)	DM 298.041,58
abzüglich Verw.Kosten Bez.Stelle von ZwS 1,5275 %	DM 4.552,60
abzüglich Verw.Kosten Landesstelle von ZwS 0.55 %	DM 1.639,11
abzüglich Verw.Kosten Rechenzentrum von ZwS 0,16 %	DM 476,84
abzüglich Verw.Kosten KBV von ZwS 0,1125 %	DM 335,25
Nettohonorar	DM 291.037,78

Hiergegen hat der Kläger am 13. Mai 1998 Widerspruch eingelegt und u.a. damit begründet, die Einnahmen aus der Kassenpraxis würden gerade noch die darauf entfallenden Kosten decken und einen geringen Gewinn in Höhe von DM 1.529,00 ergeben. Damit werde sein Anspruch auf eine angemessene Vergütung verletzt. Rechne man den geschuldeten Arztlohn von DM 45.000,- hinzu, ergebe sich eine Unterdeckung in Höhe von DM 43.471,00.

Mit Anlage vom 26. Juni 1998 teilte die Beklagte dem Kläger hinsichtlich des Quartals IV/97 einen Gesamtüberblick mit über die tatsächliche, sich aus den Einzelmaßnahmen ergebende Belastung nach anteiliger Anrechnung:

PK Fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM Minus:	28.918,52 DM
EK Fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM Minus:	15.766,94 DM
Summe aus den durchgeführten Maßnahmen:	44.685,46 DM

Mit Anlage (24.06.1998) zum Bescheid wies die Beklagte die fallzahlabhängige Bewertung von Leistungen gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM, nach, und zwar bei einer budgetrelevanten Fallzahl von 3.362 bei einer durchschnittlichen Fallzahl der Vergleichsgruppe in IV/95 von 1.617 mit einem Bewertungsfaktor für den Kläger von 92,03 % bei einem angeforderten Fallwert von 166,98 DM entsprechend einem ermäßigten Fallwert von DM 153,66. In einem weiteren Rechenvorgang Nachweis zur Anwendung der fall- und leistungsbezogenen (Begrenzungs-) Regelungen im EBM und im HVM - Bewertung der CT Leistungen (Nrn. 5210 und 5211 EBM):

Zahl der Abrechnungsfälle EBM Nr. 5210	283
Budgetvorgabe jeweils 25 Scans - ergibt	7.075 Scans
Zahl der Abrechnungsfälle EBM Nr. 5211	549
Budgetvorgabe jeweils 36 Scans - ergibt	19.764 Scans
anerkennungsfähige Scanzahl	26.839 Scans
abgerechnet insgesamt 27.353 Scans

ergibt eine durchschnittliche Bewertung je Scan von 78,5 Punkten.

Mit Honorarbescheid vom 24. Juni 1998 teilte die Beklagte dem Kläger für IV/97 folgende Honorarbeträge ...