Hessisches LSG Urteil vom 26.02.2003 - L 7 KA 1373/01

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Darmstadt vom 26.2.2003 - L 7 KA 707/00, das vollständig dokumentiert ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 09.12.2004; Aktenzeichen B 6 KA 38/03 R)

BSG (Urteil vom 09.12.2004; Aktenzeichen B 6 KA 36/03 R)

BSG (Urteil vom 09.12.2004; Aktenzeichen B 6 KA 40/03 R)

BSG (Urteil vom 09.12.2004; Aktenzeichen B 6 KA 39/03 R)

BSG (Urteil vom 09.12.2004; Aktenzeichen B 6 KA 28/03 R)

Tatbestand

Es geht in dem Rechtsstreit um die Höhe des Honorars für das Quartal III/97 und dabei insbesondere um die Frage der Teilquotierung/Budgetierung nach dem Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (HVM) sowie das Verlangen der Klägerin nach einem angemessenen Honorar für die vertragsärztlichen Leistungen.

Die Klägerin ist als Radiologin in Wiesbaden niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie betrieb im streitbefangenen Quartal und betreibt auch z.Zt. eine Einzelpraxis ohne Kooperation mit einem Krankenhaus.

In Hessen gab es im Quartal III/97 insgesamt 87 radiologische Praxen.

Die Praxis der Klägerin wies im streitbefangenen Quartal folgende statistische Werte auf; die Klägerin stellte die folgenden Honorarforderungen (jeweils auf einem fiktiven Punktwert in Höhe von DM 0,10 beruhend) in Rechnung:

Quartal	Anzahl Patienten	Durchschnittshonorar je Pat.	Gesamtforderung
III/97	3.203	98,86 DM (216,81)	315.726,00 DM

Mit am 8. Mai 1998 zur Post gegebenem Honorarbescheid vom 24. März 1998 teilte die Beklagte der Klägerin für lII/97 folgende Honorarbeträge mit:

Bruttohonorar	DM 193.671,97
abzüglich Sicherstellung 0,3 %	DM 580,95
Zwischensumme (ZWS)	DM 193.091,02
abzüglich Verw.Kosten Bez.Stelle von ZwS 1,5275 %	DM 2.949,48
abzüglich Verw.Kosten Landesstelle von ZwS 0,55 %	DM 1.061,91
abzüglich Verw.Kosten Rechenzentrum von ZwS 0,16 %	DM 308,91
abzüglich Verw.Kosten KBV von ZwS 0,1125 %	DM 217,20
Nettohonorar	DM 188.553,50

Mit Anlage vom 24. März 1998 teilte die Beklagte der Klägerin einen Gesamtüberblick mit über die tatsächliche, sich aus den Einzelmaßnahmen ergebende, Belastung nach anteiliger Anrechnung:

PK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/1 HVM:	14.780,58 DM
PK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/3 HVM:	4.017,94 DM
EK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/1 HVM:	13.931,37 DM
EK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/3 HVM:	3.788,83 DM
Summe aus den durchgeführten Maßnahmen:	36.518,72 DM

Mit weiterer Anlage vom 24. April 1998 wies die Beklagte die fallzahlabhängige Bewertung von Leistungen gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM, nach, und zwar bei einer budgetrelevanten Fallzahl von 3.203 bei einer durchschnittlichen Fallzahl der Vergleichsgruppe von 1.395 mit einem Bewertungsfaktor für die Klägerin von 90,89 % bei einem angeforderten Fallwert von 98,51 DM entsprechend einem ermäßigten Fallwert von DM 89,53.

Mit einer weiteren Anlage vom 24. April 1998 - Nachweis zur Fallzahlbegrenzungsregelung gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt III HVM - stellte die Beklagte fest, dass 3.028 Abrechnungsfälle (Fallzahl des Vergleichsquartals III/95 plus Erhöhung um 28 Fälle) zu 100 % in die Abrechnung eingingen, die restlichen 175 Fälle nur zu 50 %, so dass alle der Fallzahlbegrenzungsregelung unterliegenden Abrechnungsfälle mit einer Bewertung von 97,25 % (bezogen auf einen Punktwert von 10 Pfennigen) eingingen.

Mit Anlage vom 17. April 1998 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass die Laborbudgetregelung für sie keine Auswirkung habe.

Die Klägerin hat am 11. Mai 1998 Widerspruch gegen den Honorarbescheid eingelegt und diesen u.a. damit begründet, die Einnahmen aus der Kassenpraxis würden noch nicht einmal die darauf entfallenden Kosten decken und es sei ein Verlust in Höhe von DM 39.136,27 entstanden. Damit werde ihr Anspruch auf eine angemessene Vergütung verletzt. Rechne man den geschuldeten Arztlohn von DM 45.000,- hinzu, ergebe sich eine Unterdeckung in Höhe von DM 84.136,27.

Am 4. November 1998 hat die Klägerin bei dem Sozialgericht Untätigkeitsklage erhoben (S 5 KA 3947/98), da der Widerspruch bisher ohne Grund nicht beschieden worden sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 15. Dezember 1998 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.

Mit Schreiben vom 21. Dezember 1998, dem Sozialgericht zugegangen am 23. Dezember 1998 hat die Klägerin nunmehr die Untätigkeitsklage in eine Anfechtungsklage mit dem Ziel der Neubescheidung geändert. Das Sozialgericht Frankfurt am Main hat die Streitsache nunmehr unter dem Az.: S 5 KA 116/99 registriert.

Im Wesentlichen hat die Klägerin vorgetragen, sie habe in dem streitbefangenen Quartal eine voll ausgelastete, sparsame und wirtschaftliche Praxis geführt, unter Ausnutzung aller denkbaren Rationalisierungsmöglichkeiten. Trotzdem habe sie keinen angemessenen “Arztlohn„ erhalten, sondern ausweislich der vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnungen in ihrer vertragsärztlichen Praxis sogar einen Verlust erlitten. Sie begehre eine angemessene Vergütung (Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz - GG -, §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 Sozialgese...