Entscheidungsstichwort (Thema)
Anfangs- und Erprobungsregelung. angemessene Vergütung. CT. EBM. GSG. MRT. Großgeräte. Gesamtbudget. Teilbudget. Honorartopf. Honorarverteilung. Honorarverteilungsmaßstab. HVM. Punktwert. Punktzahl
Leitsatz (amtlich)
Das im Rahmen des HVM eingeführte Teilbudget (Honorartopf) für Großgeräteleistungen (CT, MRT) ist rechtmäßig.
Mindestens als Anfangs- und Erprobungsregelung läßt sich diese Maßnahme rechtfertigen, da in diesem Bereich nach Auffassung des Gesetzgebers noch Rationalisierungsreserven vorhanden waren (§ 87 Abs. 2 b SGB V), die Zunahme der Gerätestandorte über § 85 Abs. 2 a Satz 2 SGB V mit der zunehmenden Zahl der Vertragsärzte vergleichbar war und die Leistungsmengenausweitungen in den verschiedenen Honorargruppen nicht abschätzbar waren.
Normenkette
GG Art. 3, 12; SGB V § 72 Abs. 2, § 85 Abs. 2a, 3a, § 87 Abs. 2b
Verfahrensgang
SG Frankfurt am Main (Urteil vom 20.09.1995; Aktenzeichen S-27/Ka-411/95) |
Tenor
I. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 20. September 1995 wird zurückgewiesen.
II. Die Kläger haben die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu erstatten.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Es geht in dem Rechtsstreit um die Höhe des Honorars für das Quartal III/93 und IV/93 (Primärkassen) und dabei um die Rechtmäßigkeit der Topfbildung für Großgeräteleistungen mit einem daraus resultierenden niedrigeren Punktwert.
Durch das Gesundheitsstrukturgesetz wurde eine Obergrenze der Vergütungssumme eingeführt (Gesamtbudget). Die Beklagte reagierte darauf mit Beschluß der außerordentlichen Abgeordnetenversammlung vom 20. März 1993 hinsichtlich der Primärkassen (rückwirkend zum 1. Januar 1993 – Hessisches Arzteblatt 1993, S. 201) und änderte den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) vom 20. Juni 1992 (Hessisches Arzteblatt 1992, S. 373). Seinerzeit war in Anlage zu Leitzahl 707 eine arztbezogene Honorarbegrenzung dergestalt geregelt worden, daß der vertraglich vereinbarte Punktwert von 10 Pfennigen bis zu einem zu errechnenden Teilfallwert der Fachgruppe zuzüglich halber mittlerer Abweichung unter Berücksichtigung seiner Fallzahl bezahlt wurde, darüber hinausgehende Honoraranforderungen nur noch geringer bezahlt wurden.
Mit Beschluß vom 20. März 1993 wurden in Anlage zu Leitzahl 702 (unter Wegfall der Anlage zu Leitzahl 707) sieben Honorargruppen (1 = Prävention, 2 = ambulantes Operieren, 3 = CT- und MRT-Leistung, 4 = Linksherzkatheder, 5 = Labor mit bestimmten Ausnahmen, 6 = alle übrigen Leistungen, 7 = Wegepauschalen und Kosten) eingeführt, wobei die Leistungen der Honorargruppe 6 einer arztbezogenen Begrenzung unterworfen wurden.
Die Kläger sind in einer radiologischen Gemeinschaftspraxis in Limburg niedergelassen, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und erbringen u.a. Leistungen der Copmutertomographie sowie der Kernspintomographie.
Gegen die am 22. März 1994 versandte Honorarabrechnung des Quartals III/93 legten die Kläger am 24. März 1994 Widerspruch hinsichtlich der Abrechnung der Ersatzkassen ein, während die Bevollmächtigten bei der Begründung des Widerspruches davon ausgingen, daß er sich gegen die Abrechnung der Primärkassen richte. Sie trugen u.a. vor, daß 455 CT- und 236 MRT-Leistungen (Honorargruppe 3) mit einem Punktwert von 7,65 Pfennig und damit deutlich niedriger als die durchschnittliche Leistungsvergütung (Honorargruppe 6 = alle übrigen Leistungen = 9 Pfennig) bezahlt worden seien. Nach grober Schätzung würde sich die Vergütung bei durchschnittlicher Vergütung um DM 20.000,– erhöhen.
Gegen die am 23. Juni 1994 versandte Honorarabrechnung des Quartals IV/93 legten die Kläger am 27. Juni 1994 Widerspruch hinsichtlich der Ersatzkassen ein und verwiesen auf den Widerspruch bezüglich des Quartals III/93. In diesem Quartal betrug in Honorargruppe 3 der Punktwert bei Primärkassen 7,68 Pfennig gegenüber einem Punktwert in Honorargruppe 6 von 9 Pfennig.
Mit Widerspruchsbescheid vom 30. Dezember 1994, den Klägern zugestellt am 3. Januar 1995, wies die Beklagte die Widersprüche zurück im wesentlichen mit der Begründung, in der angegriffenen Honorargruppe 3 seien Leistungen mit medizinischtechnischen Großgeräten enthalten, und zwar CT-Leistungen nach Gebührenordnungsnummern 5.200 bis 5.221 und MRT-Leistungen nach Gebührenordnungsnummern 5.500 bis 5.512. Die Honorargruppen seien in der Anlage zu Leitzahl 702 HVM mit Wirkung ab 1. Januar 1993 eingeführt worden, um die Budgetierung der Gesamtvergütung durch das Gesundheitsstrukturgesetz sachgemäß auf die einzelnen Arztgruppen zu verteilen. Grundlage für die Aufteilung der Vergütung sei die Bewertung der einzelnen Leistungen im EBM gewesen, ausgehend vom zeitnächsten Quartal. Die zum 1. Oktober 1992 im EBM erfolgte Abwertung der CT- und MRT-Leistungen sei erfolgt, da diese Leistungen in der Vergangenheit zu hoch bewertet gewesen seien und insbesondere die gesunkenen Gerätepreise sowie die gestiegene Leistungsfähigkeit zu Rationalisierungseffekten geführt hätten. Bei de...