Verfahrensgang
SG Frankfurt am Main (Urteil vom 20.09.1995; Aktenzeichen S-27/Ka-284/95) |
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 20. September 1995 wird zurückgewiesen.
II. Die Kläger haben die außergerichtlichen Kosten der Beklagten zu erstatten.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Es geht in dem Rechtsstreit um die Höhe des Honorars für das Quartal IV/93 (Primärkassen) und dabei um die Rechtmäßigkeit der Topfbildung für Großgeräteleistungen mit einem daraus resultierenden niedrigeren Punktwert.
Durch das Gesundheitsstrukturgesetz wurde eine Obergrenze der Vergütungssumme eingeführt (Gesamtbudget). Die Beklagte reagierte darauf mit Beschluß der außerordentlichen Abgeordnetenversammlung vom 20. März 1993 hinsichtlich der Primärkassen (rückwirkend zum 1. Januar 1993 – Hessisches Ärzteblatt 1993, S. 201) und änderte den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) vom 20. Juni 1992 (Hessisches Ärzteblatt 1992, S. 373). Seinerzeit war in Anlage zu Leitzahl 707 eine arztbezogene Honorarbegrenzung dergestalt geregelt worden, daß der vertraglich vereinbarte Punktwert von 10 Pfennigen bis zu einem zu errechnenden Teilfallwert der Fachgruppe zuzüglich halber mittlerer Abweichung unter Berücksichtigung seiner Fallzahl bezahlt wurde, darüber hinausgehende Honoraranforderungen nur noch geringer bezahlt wurden.
Mit Beschluß vom 20. März 1993 wurden in Anlage zu Leitzahl 702 (unter Wegfall der Anlage zu Leitzahl 707) sieben Honorargruppen (1 = Prävention, 2 = ambulantes Operieren, 3 = CT- und MRT-Leistung, 4 = Linksherzkatheder, 5 = Labor mit bestimmten Ausnahmen, 6 = alle übrigen Leistungen, 7 = Wegepauschalen und Kosten) eingeführt, wobei die Leistungen der Honorargruppe 6 einer arztbezogenen Begrenzung unterworfen wurden.
Die Kläger sind in einer radiologischen Gemeinschaftspraxis in niedergelassen, zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und erbringen u.a. Leistungen der Computertomographie sowie der Kernspintomographie.
Gegen die Honorarabrechnung des Quartals IV/93 vom 27. Mai 1994 legten die Kläger am 7. Juni 1994 Widerspruch ein. Sie trugen u.a. vor, daß sie als Radiologen ausschließlich Auftragsleistungen erbrächten und damit an selbstinduzierten Leistungsmengenausdehnungen nicht beteiligt sein könnten. Bei einem Punktwert unter 7 Pfennig werde nur noch eine Kostendeckung erreicht und es entfalle – entgegen dem gesetzlichen Verbot – jegliche Vergütung der ärztlichen Leistung.
Mit Widerspruchsbescheid vom 30. Dezember 1994 wies die Beklagte die Widersprüche zurück im wesentlichen mit der Begründung, in der angegriffenen Honorargruppe 3 seien Leistungen mit medizinisch-technischen Großgeräten enthalten, und zwar CT-Leistungen nach Gebührenordnungsnummern 5.200 bis 5.221 und MRT-Leistungen nach Gebührenordnungsnummern 5.500 bis 5.512. Die Honorargruppen seien in der Anlage zu Leitzahl 702 HVM mit Wirkung ab 1. Januar 1993 eingeführt worden, um die Budgetierung der Gesamtvergütung durch das Gesundheitsstrukturgesetz sachgemäß auf die einzelnen Arztgruppen zu verteilen. Grundlage für die Aufteilung der Vergütung sei die Bewertung der einzelnen Leistungen im EBM gewesen, ausgehend vom zeitnächsten Quartal. Die zum 1. Oktober 1992 im EBM erfolgte Abwertung der CT- und MRT-Leistungen sei erfolgt, da diese Leistungen in der Vergangenheit zu hoch bewertet gewesen seien und insbesondere die gesunkenen Gerätepreise sowie die gestiegene Leistungsfähigkeit zu Rationalisierungseffekten geführt hätten. Bei der hier angegriffenen Regelung habe es sich zunächst um eine Anfangsregelung gehandelt. Nachdem im Laufe des Jahres 1993 und verschärft Anfang 1994 festgestellt worden sei, daß im Bereich der Honorargruppe 3 eine erhebliche Dynamik eingesetzt habe, seien durch einen Sofortbeschluß des Vorstandes nach Leitzahl 103 des HVM ab Quartal II/94 Stüzungsmaßnahmen (zu Lasten der Honorargruppe 6) eingeführt und durch Beschluß der Abgeordnetenversammlung am 26. November 1994 (mit Wirkung ab 1. Januar 1995) die Leistungen der Honorargruppe 3 in die Honorargruppe für die übrigen medizinisch-technischen Leistungen eingebracht worden.
Gegen den am 3. Januar 1995 zugestellten Widerspruchsbescheid haben die Kläger am 30. Januar 1995 Klage erhoben mit dem Ziel der Änderung des Honorarbescheides IV/93 und Verpflichtung der Beklagten zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts. Die Kläger haben im wesentlichen vorgetragen, die Topfbildung sei rechtswidrig, sie seien überweisungsabhängig und damit nicht in der Lage, das Maß der erbrachten Leistungen selbst auszuweiten. Auch durch das Hinzukommen weiterer – vorläufig genehmigter – Großgeräte sei es zu dem drastischen Punktwertverfall gekommen. Darauf habe die Beklagte viel zu spät im Quartal II/94 reagiert. Sie hätte jedoch bereits 1993 reagieren müssen. Auch als Anpassungsregelung hätte die Beklagte sich nicht am Quartal IV/92 orientieren dürfen. Sie hätte d...
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