Hessisches LSG Urteil vom 28.09.2016 - L 4 KA 37/13

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsarzt. Honorarverteilung. kein Anspruch auf unquotierte Vergütung der nephrologischen Leistungen des Kap 13.3.6 EBM-Ä 2008

Leitsatz (amtlich)

Vertragsärzte haben keinen Anspruch auf die unquotierte Vergütung der nephrologischen Leistungen des Kapitels 13.3.6 EBM-Ä (juris: EBM-Ä 2008) (Fortführung von BSG vom 23.3.2016 - B 6 KA 33/15 R = SozR 4-2500 § 87b Nr 8 und BSG vom 17.7.2013 - B 6 KA 45/12 R = SozR 4-2500 § 87b Nr 4).

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 15. Mai 2013 wird zurückgewiesen.

Die Kläger haben die Kosten auch des Berufungsverfahrens zu tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Honorarbescheide und RLV-Zuweisungsbescheide für die Quartale IV/09 bis II/10.

Die Klägerin zu 1) ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) und besteht aus zwei Fachärzten für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Nephrologie, den Klägern zu 2) und 3). Der Kläger zu 2) ist seit dem 1. Mai 2006 vertragsärztlich niedergelassen, der Kläger zu 3) seit dem 1. April 2007. Die BAG besteht seit dem 1. Juli 2007. Seit dem 1. Juli 2008 ist Herr Dr. D., fachärztlich tätiger Internist, als angestellter Arzt bei der Klägerin zu 1) tätig.

In den Quartalen IV/09 bis II/10 wies die Beklagte durch Bescheid den Klägern folgende praxisbezogenen RLV zu:

	Quartal	RLV-relevante Fallzahl	Fallwert (in €)	Fallwert- Abstaffelung	Alters- Strukturquote	BAG-Aufschlag	RLV (in €)
Dr. A.	IV/09	81	29,75	1,000	1,0093	1,1	2.675,38
Dr. C.		75	29,75	1,000	1,0045	1,1	2.465,42
Dr. D.		110	29,75	1,000	1,0000	1,1	3.599,75
Dr. A.	I/10	116	28,25	1,000	0,9992	1,1	3.601,82
Dr. C.		69	28,25	1,000	0,9964	1,1	2.136,46
Dr. D.		229	28,25	1,000	1,0000	1,1	7.116,18
Dr. A.	II/10	132	30,02	1,000	0,9999	1,1	4.358,47
Dr. C.		55	30,02	1,000	0,9985	1,1	1.813,49
Dr. D.		207	30,02	1,000	1,0000	1,1	6.835,55

Jeweils mit Honorarbescheid nahm die Beklagte in den streitgegenständlichen Quartalen folgende Festsetzung des Honorars vor:

Quartal	IV/09	I/10	II/10
Honorarbescheid vom	27.03.2010	29.06.2010	27.09.2010
Widerspruch eingelegt am	11.06.2010	07.10.2010	30.11.2010
Nettohonorar gesamt in €	1.025.689,67	1.052.770,81	1.087.404,29
Bruttohonorar PK+EK in € (ohne sonst. Kostenträger)	1.025.746,71	1.075.035,70	1.108.393,72
Fallzahl PK + EK	548	513	531
Honorar Regelleistungsvolumen in €	5.620,35	6.039,08	5.225,88
Honorar quotiertes Regelleistungsvolumen	0,00	0,00	0,00
Honorar übrige Leistungen innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV)	1.019.877,10	83.846,32	95.779,42
Honoraranforderung sonst. Leistungen außerhalb RLV (auf Basis EBM)	93.884,97	94.347,15	101.610,62
Honoraranforderung sonst. Leistungen außerhalb RLV (nach Anwendung HV)	80.909,97	81.259,79	87.086,34
Honorar sonst. Leistungen außerhalb RLV (quotiert)	65.333,18	67.267,67	79.070,91
Quote SI 90	80,748	82,781	90,796
Leistungen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (AMG)	249,26	961.094,04	990.430,15

Die Kläger legten jeweils Widerspruch gegen die Zuweisungsbescheide für die Regelleistungsvolumina für die Quartale IV/09 bis II/10 und gegen die Honorarbescheide für diese Quartale ein.

Die Beklagte wies die Anträge auf Änderung der RLV gemäß Abschnitt II HV 2009/2010 mit Bescheid vom 11. Februar 2011 zurück. Da in den streitgegenständlichen Quartalen das jeweilige praxisbezogene RLV unterschritten worden sei, liege eine Beschwer nicht vor. Gegen diesen Bescheid richtete sich der Widerspruch der Kläger vom 19. April 2011.

Ihre Widersprüche gegen die Honorarbescheide für die Quartale IV/09 bis II/10 vom 8. Juni 2010, 5. Oktober 2010 und 30. November 2010 richteten die Kläger in erster Linie gegen die Kürzungen der Honorare für die nephrologischen Betreuungsleistungen, die in Kapitel 13.3.6 EBM zusammengefasst seien. Durch Beschluss des Bewertungsausschusses vom 20. April 2009 seien die Leistungen gemäß Kapitel 13.3.6 EBM mit Wirkung zum 1. Juli 2009 aus den für die Fachgruppe der Ärzte für Innere Medizin mit Versorgungsschwerpunkt Nephrologie gebildeten RLV herausgenommen worden. Dies sei vor dem Hintergrund der Einsicht geschehen, dass es sich bei diesen nephrologischen Leistungen nicht um solche handele, die einer Mengensteuerung unterzogen werden könnten. Da aber die Budgetierung ärztlicher Leistungen auf der Rechtsgrundlage von § 87b SGB V nicht allein der Mengensteuerung dienen dürfe, sei die ursprüngliche Einbeziehung dieser Leistungen in die RLV rechtwidrig gewesen. Die nephrologischen Leistungen würden sich jedweder Mengensteuerung entziehen, weil die hierdurch behandelten Krankheitsbilder stets eindeutig und sofort behandlungsbedürftig seien. Die Betreuung nierenkranker Patienten könne mithin schon aus Sicherstellungsgründen nicht verschoben werden, um eine ausgewogene Honorarverteilung zu ermöglichen. Verlange man von den Nephrologen, dass sie ein solches, in anderen Fachbereichen für möglich gehaltenes Steuerungsinstrument einsetzten, führe dies in letzter Konsequenz zu einer Rationierung eine...