Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung - zahnärztliche Behandlung - kein Anspruch auf Neuanfertigung einer nicht mangelhaften Zahnprothese - Erforderlichkeit eines neuen Heil- und Kostenplans bei Änderung der anatomischen Verhältnisse im Kiefer
Leitsatz (amtlich)
1. Eine Versicherte hat keinen Anspruch auf Neuanfertigung von Zahnprothesen durch einen Vertragszahnarzt ihrer Wahl, wenn die vom behandelnden Vertragszahnarzt durchgeführte prothetische Versorgung nicht mangelhaft ist. Auf die Frage, ob der Versicherten eine Weiterbehandlung durch ihren bisherigen Zahnarzt zumutbar ist, kommt es in diesem Fall nicht an.
2. Macht die Versicherte geltend, dass sich die anatomischen Verhältnisse im Kiefer seit der Anfertigung des Zahnersatzes verändert haben, ist für eine Neuanfertigung von Zahnprothesen ein neuer Heil- und Kostenplan erforderlich.
Tenor
Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Karlsruhe vom 17.11.2020 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.
Gründe
I.
Die Antragstellerin begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Zustimmung der Antragsgegnerin zu einem Zahnarztwechsel für eine Neuanfertigung eines im November 2019 gefertigten Zahnersatzes.
Die 1950 geborene Antragstellerin ist bei der Antragsgegnerin krankenversichert. Der Facharzt für Oralchirurgie Dr. med dent B. gliederte am 20.11.2019 auf Grundlage des genehmigten Heil-und Kostenplanes (HKP) vom 05.09.2019 sowohl im Ober- (OK) als auch im Unterkiefer (UK) eine Totalprothese ein. Von den Kosten in Höhe von 1.825,00 € übernahm die Antragsgegnerin einen Betrag von 1.548,52 € (Schreiben vom 14.10.2019). Der HKP enthält in Bezug auf die Zahlung von Festzuschüssen ua folgende Einschränkung: Voraussetzung ist, dass der Zahnersatz innerhalb von 6 Monaten in der vorgesehenen Weise eingegliedert wird.
In der dem Sozialgericht Karlsruhe (SG) übersandten Leistungsübersicht des Zahnarztes (Bl 11 ff SG-Akte) findet sich unter dem Datum vom 20.11.2019 folgender Eintrag: „TO/TU einges., Pat. zufrieden mit Aussehen und Höhe, soll mehrere Tage tragen bis daran gewöhnt ist.“ TO ist die Abkürzung für Oberkieferprothese, TU für Unterkieferprothese. Bereits am 21.11.2019 stellte sich die Antragstellerin erneut in der Praxis des Zahnarztes vor und machte Druckstellen an beiden Prothesen geltend. Insgesamt kam es bis zum 19.02.2020 zu neun Nachbesserungen durch die Zahnarztpraxis. Die Leistungsübersicht des Zahnarztes enthält hierzu folgende Einträge:
|
Datum |
Behandlung durch |
Von der Praxis durchgeführte Maßnahmen |
21.11.2019 |
Fr. L. |
TO/TU Druckstellen: UK Lippenbändchen freigeschliffen, Frontzähne poliert, OK dorsal Rand etw. gekürzt, Regio 11 etw. weggeschliffen; Okkl. und Laterotrusion kontrolliert und korrigiert |
22.11.2019 |
Fr. L., Dr. B. |
Pat. kann nicht essen, da sie sich auf Wange und Zunge beißt, v.a. rechts nochmals Okkl. und Laterotrusion kontrolliert, Seitenzähne im 1.Quadrant weiter nach bukkal inkliniert als links, 14-17 von Bukkal weggeschliffen, etw. besser, Pat. soll ausprobieren |
26.11.2019 |
Fr. L., S. Herr F. |
OK + UK Proth. kein Saugeffekt, OK dorsaler Rand zu lang, Front vest. zu kurz, Rand anpassen, UK Rand muskelgriffiger gestalten OK Seitenzähne umstellen, dass nicht so in Wange gebissen wird |
28.11.2019 |
Fr. L. |
OK + UK Proth. einges., UK Rand re vest. nochmals Poliert, Regio 23 Druckstelle eingeschliffen., Pat. mit Passung zufriedener, fühlt sich besser an wie vorher Pat. soll Probetragen und sich melden falls Probleme hat |
02.12.2019 |
Fr. L., S. |
Pat. gibt an nicht essen zu können, Nahrung ließe sich nicht zerkleinern, Okkl. überprüft und eingeschliffen, OK Regio 23 und 13 Druckstellen entfernt, UK Regio 42 Rand etw. gekürzt Pat. soll über längeren Zeitraum Proth. tragen und bei Problemen melden |
09.01.2020 |
Fr. L., Dr. B., S. |
weiterhin Beschwerden, UK Rand kratzt, UK Frontzähne scharfkantig, Wangeneinbiss re, Druckstelle Regio 22, Erscheinungsbild/Gesichtsausdruck gefällt nicht., Druckstelle entfernt, Rand und Frontzähne UK poliert, Okkl. eingeschl., 16, 17 vest. Höcker abgeschrägt Pat. gibt Besserung der Beschwerden an Pat soll nicht so oft zwischen alter und neuer Proth. wechseln und sich an neues Erscheinungsbild gewöhnen |
30.01.2020 |
Fr. L., S. |
OK Proth. zufrieden, UK Rand "kratzt", wackelt beim Essen, kann nicht damit kauen, beißt sich in Lippe, Wange, Zunge UK Rand erneut poliert, Pat. soll beim Essen Haftcreme nutzen, wechselt z.Z. immer noch Proth. beim Essen, dringend angeraten keinen Proth.wechsel |
18.02.2020 |
Fr. L., S. |
Pat. isst seit 2 Wochen mit Proth., kommt nicht richtig zurecht, UK sitzt nur auf, OK sei perfekt, Biss kontrolliert, ungleiche Belastung, Pat. hat Bilder mit neuer und alter Proth. gezeigt, bei alter Proth. UK Zähne nicht sichtbar, Bisshöhe Kontrolliert, soll um 3 mm abgesenkt werden, Regio 42-44 Rand "kratzt immer noch" |
19.02.2020 |
Frau L., P. |
OK+UK Prothese eingesetzt, etwas Biß eingeschliffen Pat. probiert es aus und meldet sich |
27.02.202... |