Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragszahnärztliche Versorgung. Vergütung für Zahnersatz. Rückforderung des Festzuschusses durch die Kassenärztliche Vereinigung. nicht dem zahnärztlichen Standard entsprechende prothetische Versorgung. Schadensersatzanspruch. kein Recht zur vollständigen Neuanfertigung des Zahnersatzes bei Unzumutbarkeit für den Versicherten. Fehlschlagen mehrerer Nachbesserungsversuche
Orientierungssatz
1. Die prothetische Versorgung durch einen Vertragszahnarzt muss dem zahnärztlichen Standard entsprechen. Anderenfalls liegt eine schuldhafte Verletzung öffentlich-rechtlicher Pflichten vor (BSG vom 10.5.2017 - B 6 KA 15/16 R = SozR 4-5555 § 21 Nr 3).
2. Bei einer solchen Pflichtverletzung ist der betreffende Vertragszahnarzt der Kassenzahnärztlichen Vereinigung grundsätzlich zum Schadensersatz verpflichtet.
3. Dieser Schadensersatzanspruch kann sich - wie im vorliegenden Fall - auf die Rückforderung des Festzuschusses richten.
4. Die Gewährleistung nach § 136a Abs 4 S 3 und 4 SGB 5 erstreckt sich zwar auf eine kostenfreie Erneuerung und Wiederherstellung von Zahnersatz und damit auch auf eine erforderliche Neuanfertigung. Das Recht des behandelnden Zahnarztes auf vollständige Neuanfertigung des Zahnersatzes setzt jedoch voraus, dass es dem Versicherten zumutbar ist, sich weiter durch den bisherigen Zahnarzt behandeln zu lassen (BSG vom 10.5.2017- B 6 KA 15/16 R = SozR 4-5555 § 21 Nr 3).
5. Eine diesbezüglich Unzumutbarkeit kann insbesondere dann bestehen, wenn mehrere Nachbesserungsversuche des Zahnarztes ins Leere gelaufen sind.
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf wird zurückgewiesen. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Rückforderung des Festzuschusses.
Der Kläger ist als Zahnarzt in T niedergelassen und zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen.
Entsprechend einem Heil- und Kostenplan vom 23. April 2014 gliederte der Kläger bei dem bei der beigeladenen Krankenkasse Versicherten E H (geb. am 00.00.1945) am 12. August 2014 im Oberkiefer eine Teleskopprothese mit Teleskopkronen auf den Zähnen 14, 23 und 26 sowie eine Brücke 12-21 und eine Krone auf Zahn 22 und im Unterkiefer eine Teleskopprothese mit Teleskopkronen auf den Zähnen 34, 35 und 36 ein.
Ausweislich der beigezogenen Patientendokumentation des Klägers stellt sich der weitere Behandlungsverlauf wie folgt dar: Unter dem 13. August 2014 ist dokumentiert, dass die Okklusion nach Rezementierung und erneuter Eingliederung der Kronen 33, 34, 35 eingeschliffen wurde. Mit Datum vom 14. August 2014 ist vermerkt, dass der Versicherte den Zahnersatz als zu hoch empfand. Dem Versicherten wurde gesagt, er solle sich Zeit geben, um sich an den Zahnersatz zu gewöhnen. Die Prothese wurde gängiger geschliffen, der OK-Sattel rechts wie links gekürzt. Der Versicherte wurde darauf hingewiesen, dass ihm mehrere Möglichkeiten für "besseren ZE" genannt worden seien. Ihm wurde erklärt, dass die OK-Prothese geändert werden könne, wenn der UK umgestellt werde. Druckstellen wurden entfernt. Am 21. August 2014 wurden im Eigenlabor die Zähne tiefer gestellt, und unter dem 22. August 2014 ist notiert, dass der Versicherte mit der UK-Prothese nicht klar komme. Sie wurde abgesenkt. Am 11. September 2014 wurde der Biss kontrolliert sowie optimiert und eine Druckstelle entfernt. Am 15. September 2014 wurde wiederholt im Unterkiefer eine Druckstelle entfernt, und es wurden Abdrücke für eine Knirscher-Schiene genommen, die am 22. September 2014 eingegliedert wurde. Es wurde ein Decubitus entfernt und dem Versicherten erklärt, dass er die UK-Zähne immer tragen müsse. Am 23. September 2014 wurde ein Decubitus rechts in der Front entfernt, und es wurden Dontisolon-Salbe, Dolomo-Tabletten, Novalgin-Tropfen, Amoxicillin und Perenterol NI verschrieben. Am darauffolgenden Tag wurden im Unterkiefer eine Druckstelle entfernt und eine Mundbehandlung mit Dynexan durchgeführt. Dem Versicherten wurde geraten, die Dontisolon-Salbe weiterhin auf diese Stelle aufzutragen. Am 25. September 2014 wurde zum wiederholten Male ein Gespräch hinsichtlich der Eigenanteilsrechnung geführt und dem Versicherten erklärt, dass er keine Garantie auf die prothetische Versorgung habe, wenn er seine Rechnung nicht bezahle. Es sei normal, dass sich minimal Essensreste unter die Prothese setzten. Die Arbeit sei gut, so wie sie sei.
Hierzu leistete die Beigeladene einen Festzuschuss in Höhe von 2.727,85 EUR.
Der Versicherte verweigerte mit Schreiben vom 24. Oktober 2014 die Zahlung des Eigenanteils gegenüber dem Kläger unter Hinweis darauf, dass die Behandlung trotz vieler Vertröstungen und Nachbesserungen nicht fehlerfrei erfolgt sei.
Nach Beschwerden des Versicherten veranlasste die Beigeladene eine Begutachtung durch den Zahnarzt L C aus B. Dieser gelangte in seinem Gutachten vom 13. November 2014 zu dem Ergebnis, dass die ausgeführten prothetischen Leistungen nicht frei von Fehle...