Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Beschränkung der Zahnersatzversorgung auf den doppelter Zuschuss nach § 55 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB 5
Leitsatz (amtlich)
Erklärt der Zahnarzt im Heil- und Kostenplan, dass die Kosten für eine dem Befund entsprechende Regelversorgung voraussichtlich in Höhe des doppelten Festzuschusses liegen, haben auch Versicherte, die mit der Tragung des Eigenanteils für die Versorgung mit Zahnersatz unzumutbar belastet würden, keinen Anspruch auf Erstattung der tatsächlich anfallenden Kosten, wenn diese höher als der doppelte Festzuschuss sind.
Orientierungssatz
Bei der Versorgung mit Zahnersatz bleibt die Leistung einer Krankenkasse auch dann auf einen Zuschuss beschränkt, wenn der Zahnersatz anderen als zahnmedizinischen Zwecken dient oder integrierender Bestandteil einer anderen Behandlung ist, denn bei § 55 SGB 5 knüpft die Beschränkung der Leistung allein an den Gegenstand (Zahnersatz) und nicht an die Ursache des Behandlungsbedarfs an (vgl BSG vom 2.9.2014 - B 1 KR 12/13 R).
Tenor
Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Karlsruhe vom 09.09.2014 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.
Gründe
I.
Der Antragsteller begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die vollständige Übernahme der Kosten für Zahnersatz sowie die Einholung eines Obergutachtens zur Frage des Umfangs der notwendigen Versorgung.
Der Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin krankenversichert und bezieht laufende Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung.
Im April 2014 reichte der Antragsteller bei der Antragsgegnerin den Heil- und Kostenplan (HKP) des behandelnden Zahnarztes Dr. L. vom 01.04.2014 für eine prothetische Zahnversorgung ein. Darin wurden ein zahnärztliches Honorar GOZ in Höhe von 4.765,-- €, (geschätzt), ein zahnärztliches Honorar BEMA in Höhe 403,31 € sowie Material und Laborkosten in Höhe von 5.000,-- € (geschätzt) angegeben. Abzüglich eines Festzuschusses in Höhe von 3.095,74 € werde der Eigenanteil des Antragstellers hiernach voraussichtlich 7.072,57 € betragen. Der HKP enthielt außerdem folgenden Passus: “Die Kosten für eine dem Befund entsprechende Regelversorgung liegen voraussichtlich in Höhe des doppelten Festzuschusses.„ Der doppelte Festzuschuss wurde dabei mit 6.191,48 € beziffert.
Die Antragsgegnerin veranlasste daraufhin die Begutachtung des Falles durch den Zahnarzt H.. Dieser kam in seinem Gutachten vom 07.04.2014 zu dem Ergebnis, dass der Zahnersatz in der vorgesehenen Weise medizinisch indiziert sei. Die Anzahl der fehlenden Zähne sowie die Lückentomographie werde mit dem geplanten Kombinationszahnersatz sachgerecht versorgt. Die kaufunktionellen Störungen könnten im Rahmen der geplanten Gesamtversorgung hinreichend beseitigt werden. Die retinierte Zahn 38 müsse allerdings vor der Neuversorgung mit Zahnersatz entfernt werden. Der Therapieplanung könnte daher mit Einschränkungen zugestimmt werden.
Mit Schreiben vom 24.06.2014 bewilligte die Beklagte den Heil- und Kostenplan. Da die Härtefallregelung berücksichtigt werden könne, werde sich die Antragsgegnerin an den Kosten der geplanten Zahnersatzversorgung mit dem doppelten Festzuschuss für eine Regelversorgung iHv 6.562,44 € beteiligen. Die Kostenübernahme sei auf die tatsächlichen Kosten der Regelversorgung beschränkt.
Mit Schreiben vom 17.07.2014 wandten sich sowohl der Antragsteller als auch seine Ehefrau an die Beklagte und machten eine weitergehende Kostenübernahme geltend, da aufgrund der sozialen Verhältnisse keine Möglichkeit zur Leistung eines Eigenanteils bestehe. Auch müsse die Multimorbidität und eine erhöhte Allergieanfälligkeit des Antragstellers berücksichtigt werden. Darüber hinaus wandte sich der Antragsteller gegen die Aussage des Gutachters, wonach der retinierte Zahn 38 vor einer Versorgung entfernt werden müsse. Insoweit bat auch der behandelnde Zahnarzt Dr. L. um schriftliche Bestätigung, dass die DAK auf die im Gutachten von Zahnarzt H. geforderte Extraktion des Zahnes 38 verzichte. Weiterhin solle bestätigt werden, dass jegliche Haftung für eventuelle Spätfolgen übernommen werde, die nach Eingliederung des Zahnersatzes eintreten könnten, wenn Zahn 38 nicht extrahiert wird. Ansonsten wäre ein Obergutachten einzuleiten. In diesem wäre zu klären, ob der Zahn 38 extrahiert werden müsse.
Mit Schreiben vom 24.07.2014 teilte die Antragsgegnerin dem Antragsteller mit, dass bei der Ermittlung der Höhe der Festzuschüsse die Härtefallregelung nach § 55 Abs 2 SGB V bereits berücksichtigt worden sei. Da ein über die Regelversorgung hinausgehender, gleichartiger Zahnersatz gewählt worden sei, könne nur der doppelte Festzuschuss geleistet werden. Soweit der Antragsteller die gleitende Härtefallregelung des § 55 Abs. 3 SGB V angesprochen habe, könne diese nicht zum Tragen kommen, da der Festzuschuss bereits über § 55 Abs 2 SGB V erhöht worden sei.
Anfang August 2014 übersandte die Beklagte nochmals ihr Schre...