Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Versorgung. Einheitlicher Bewertungsmaßstab. Abrechenbarkeit der Untersuchung von Katecholaminen und Metaboliten in mehreren Untersuchungsgängen und der Pauschalerstattung nach Nr 7103 EBM-Ä
Orientierungssatz
1. Aufgrund der bewusst gewählten Formulierung der Leistungslegende der Nr 4111 EBM-Ä ist in Abweichung von dem in der Überschrift zu den Katalogleistungen enthaltenen Grundsatz der mehrfachen Abrechenbarkeit der Gebührennummern (je Untersuchungsgang) die Nr 4111 EBM-Ä auch dann nur einmal abrechenbar, wenn Katecholamine und/oder Metaboliten in mehreren Untersuchungsgängen bestimmt werden.
2. Nach dem eindeutigen Wortlaut der Leistungslegende der Nr 7103 EBM-Ä und der Präambel zum Kapitel U ist die nach Nr 7103 EBM-Ä nur einmal im Behandlungsfall und nur von dem Arzt, dem der Überweisungsauftrag zur Probenuntersuchung erteilt wurde, berechnungsfähig. Diese Pauschalerstattung ist daher im Quartal nur einmal zu gewähren, und zwar unabhängig von der Höhe der im Quartal tatsächlich angefallenen Kosten.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Kläger Anspruch auf Vergütung der Gebührennummern (GNRn) 4111 und 7103 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) haben.
Die Kläger waren in den hier streitigen Quartalen 4/00 und 1/01 als Ärzte für Laboratoriumsmedizin in einer Gemeinschaftspraxis in L. niedergelassen und nahmen an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
Die Beklagte strich in den Abrechnungen der Kläger für die Quartale 4/00 und 1/00 im Wege der sachlich-rechnerischen Berichtigung u. a. die GNR 4111 EBM (im Quartal 4/00 210 mal und im Quartal 1/01 283 mal) mit der Begründung, für die Bestimmung von Katecholaminen und Metaboliten aus einem Untersuchungsmaterial sei die GNR 4111 EBM nur einmal abrechnungsfähig, da die chromatographische Untersuchungstechnik grundsätzlich die simultane Bestimmung mehrerer Substanzen aus einer Probe ermögliche. Ferner strich die Beklagte die GNR 7103 im Quartal 4/00 9.062 mal und im Quartal 1/01 10.625 mal jeweils mit der Begründung, diese Gebührennummer sei im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig (hieraus ergaben sich entsprechende Kürzungen in einer Größenordnung von 19.720,-- DM bezüglich der GNR 4111 und insgesamt 100.403,70 DM bezüglich der GNR 7103; Bescheide vom 2. April 2001 bzw. 10. Juli 2001).
Hiergegen erhoben die Kläger jeweils Widerspruch, den der Vorstand der Beklagten mit Beschluss vom 19. September 2001 zurückwies (Widerspruchsbescheid vom 24. September 2001). Zur Begründung führte die Beklagte im Wesentlichen aus, die GNR 4111 EBM gehöre zum Katalog der “quantitativen chromatographischen Bestimmung(en) einer oder mehrerer Substanz(en), gegebenenfalls einschließlich qualitativem chromatographischen Nachweis, je Untersuchungsgang„. Im nachfolgenden Katalog seien die einzelnen berechenbaren Untersuchungsgänge aufgelistet. Der mehrfache Ansatz der jeweiligen Gebührennummer des Kataloges sei dann möglich, wenn mehrere Untersuchungsgänge notwendig seien. Könnten mehrere Substanzen in einem Untersuchungsgang bestimmt werden, sei der Ansatz der jeweils zutreffenden Abrechnungsnummer auch nur einmal möglich. Bei der Leistungslegende der GNR 4111 EBM sei jedoch zu beachten, dass diese für die Bestimmung der Katecholamine und/oder Metabolite berechnungsfähig sei. Der Wortlaut “und/oder„ der Leistungsbeschreibung gehe der Bestimmung “je Untersuchungsgang„ vor, das bedeute, auch wenn ein oder mehrere Metabolite bzw. ein oder mehrere Katecholamine bzw. zwei oder mehr Substanzen aus beiden Gruppen bestimmt würden, sei die GNR 4111 EBM nur einmal berechnungsfähig. Die GNR 7103 EBM stelle im Weiteren eine auf den Behandlungsfall (Quartal) bezogene pauschale Erstattung der Kosten für Versandmaterial usw. dar und sei daher unabhängig von der Höhe der im Quartal tatsächlich angefallenen Kosten. Auch wenn bei einem Patienten Laboruntersuchungen mehrmals im Quartal durchgeführt und gegebenenfalls mehrere Scheine pro Patient abgerechnet würden, sei die GNR 7103 EBM nur einmal berechnungsfähig.
Dagegen haben die Kläger am 4. Oktober 2001 Klage beim Sozialgericht Stuttgart (SG) erhoben und zur Begründung im Wesentlichen geltend gemacht, entgegen der von der Beklagten zur GNR 4111 EBM vertretenen Auffassung sei es nicht möglich, Katecholamine einerseits sowie Metanephrine andererseits in derselben Chromatographie zu bestimmen. Hierfür seien stets mehrere Untersuchungsgänge erforderlich. Die besonderen Schwierigkeiten und der besondere Aufwand bei der Bestimmung der Katecholamine und Metanephrine sowie der Metaboliten sei im medizinischen Schrifttum anerkannt. Dort sei auch anerkannt, dass die Bestimmung der Katecholamine und deren Metaboliten zur Basisdiagnostik bei Verdacht auf ein Phäochromozytom zähle. Die “und/oder„-Formulierung bei der GNR 4111 EBM ergebe aus medizinischer Sicht keinen Sinn, da diese Formulierung den völlig falschen Eindruck suggeriere, man könne auch mit der Bestimmu...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen