LSG Baden-Württemberg Urteil vom 06.08.2019 - L 11 KR 2643/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Kodierung einer partiellen Maxillektomie neben einer Nasenseptumkorrektur und Operationen an der unteren Nasenmuschel im Jahr 2015. Gebot der monokausalen Kodierung

Leitsatz (amtlich)

Wurde im Jahr 2015 neben einer Nasenseptumkorrektur (OPS-Kode 5-214.6) und Operationen an der unteren Nasenmuschel (OPS-Kode 5-215.2 und 5-215.4) auch eine partielle Maxillektomie (Entfernung des in die Nasenhöhle ragenden Vorsprungs des Kieferknochens) durchgeführt, konnte die partielle Maxillektomie ohne Verstoß gegen das Gebot der monokausalen Kodierung mit dem OPS-Kode 5-771.10B verschlüsselt werden.

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 30.05.2017 wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens trägt die Beklagte.

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 1.563,27 € festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus, die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse. Der bei der Beklagten krankenversicherte A. H. (im Folgenden: Versicherter) wurde im Klinikum der Klägerin vom 09.03. bis 13.03.2015 vollstationär behandelt. Er wurde aufgenommen mit den Diagnosen: Septumdeviation (J34.2 als Hauptdiagnose), vergrößerte untere Nasenmuscheln bds (J34.3) und Vorspringen des Os maxillare bds. Durchgeführt wurde nach dem Operationsbericht vom 09.03.2015 eine Septumplastik, Turbinoplastik mit Lateralisation der unteren Nasenmuscheln bds und partielle Maxillektomie bds.

Hierfür rechnete die Klägerin unter dem 17.03.2015 insgesamt 4.118,28 € ab unter Ansatz der DRG D25D (mäßig komplexe Eingriffe an Kopf und Hals außer bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere CC). Dabei setzte sie ua die Prozeduren nach OPS 5-214.6 (Submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: Plastische Korrektur mit Resektion) sowie 5-771.10B (Partielle und totale Resektion eines Gesichtsschädelknochens: Maxilla, partiell: Ohne Rekonstruktion) an.

Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst in voller Höhe und beauftragte sodann am 09.04.2015 den MDK mit einer Prüfung. Im Gutachten vom 09.09.2015 kam Dr. S. zu dem Ergebnis, dass die Behandlung nach DRG D38Z (Mäßig komplexe Eingriffe an der Nase oder an den Nasennebenhöhlen) zu vergüten sei. OPS 5-771.10B könne nicht zusätzlich kodiert werden. Das Ausmeißeln von Sollbruchstellen sowie die lineare Osteotomie der knöchernen Bodenleisten sei integraler Bestandteil der plastischen Nasenseptum-Korrektur mit Resektion (abgebildet unter 5-214.-). Gestützt hierauf forderte die Beklagte mit Schreiben vom 10.09.2015 die Rückzahlung von 1.539,26 €. Am 09.10.2015 verrechnete die Beklagte den streitigen Betrag mit einer unstreitigen Forderung der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall.

Am 25.08.2016 hat die Klägerin zum Sozialgericht Karlsruhe (SG) Klage erhoben. Die Klägerin hält aufgrund des operativen Leistungsumfangs nach wie vor an der ermittelten DRG D25D fest. Hierzu hat sie eine wissenschaftliche HNO-ärztliche Stellungnahme zur partiellen Maxillektomie (teilweise Entfernung des Oberkieferknochens) durch den behandelnden Operateur Prof. Dr. W. vorgelegt. Ermöglicht durch den Einsatz der endoskopischen Operationstechniken finde die partielle Maxillektomie nach Simmen in der sinunasalen Chirurgie immer häufiger Anwendung, ua in der Chirurgie der Nasenatmungsbehinderung. Der innere Oberkieferpfeiler springe nicht selten weiter in das Nasenlumen vor und beeinträchtige damit den Durchfluss durch den mittleren Nasengang und zudem durch die feste Verankerung mit der unteren Nasenmuschel eine Lateralisation und Ausdünnung der unteren Nasenmuschel. Bei der posterioren partiellen Maxillektomie mit Turbinoplastik werde nach Schleimhautinzision im Bereich der lateralen Nasenwand der Processus frontalis maxillae mit den angrenzenden Anteilen des Os maxillare soweit dargestellt, dass dieser mit speziellen Instrumenten soweit abgetragen werden könne, dass 1. der Durchfluss durch den mittleren Nasengang für die Einatemluft deutlich erweitert sei, 2. über diesen Zugang zusätzlich das Os turbinale der unteren Nasenmuschel entfernt werden könne und 3. die untere Nasenmuschel lateralisiert werden könne, was insgesamt zu einer deutlichen Erweiterung des inneren Nasenraumes führe. Eine Teilresektion des Oberkiefers sei bei diesem Eingriff essentiell erhalten.

Die Beklagte ist dem entgegengetreten. Grundprinzip des OPS sei die Abbildung eines Eingriffs möglichst mit einem Kode (monokausale Kodierung), dh alle Komponenten seien enthalten. Dies ergebe sich aus dem Abschnitt „Prozedurenkomponenten“ in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR), P001 Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren. Die Zuordnung zu einem OPS gelte unabhängig davon, wie aufwendig das Vorgehen im Einzelfall gewesen sei. In den Hinweisen zu OPS 5-214 sei beschrieben, dass die Entnahme von Rippen- oder Ohrknorp...