Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausvergütung. Kodierung einer partiellen Maxillektomie neben einer Nasenseptumkorrektur und Operationen an der unteren Nasenmuschel im Jahr 2016. Gebot der monokausalen Kodierung
Leitsatz (amtlich)
Wurde im Jahr 2016 neben einer Nasenseptumkorrektur (OPS-Kode 5-214.6) und Operationen an der unteren Nasenmuschel (OPS-Kode 5-215.2 und 5-215.4) auch eine partielle Maxillektomie (Entfernung des in die Nasenhöhle ragenden Vorsprungs des Kieferknochens) durchgeführt, konnte die partielle Maxillektomie ohne Verstoß gegen das Gebot der monokausalen Kodierung mit dem OPS-Kode 5-771.10 verschlüsselt werden (siehe bereits Urteil des Senats vom 6.8.2019 - L 11 KR 2643/17 für das Jahr 2015). (Der Senat hat die Revision zugelassen)
Nachgehend
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 04.01.2021 aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin einen Betrag iHv 1.414,71 € nebst Zinsen hieraus iHv 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.04.2017 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen.
Die Revision wird zugelassen.
Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 1.414,71 € festgesetzt.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-771.10 (partielle und totale Resektion eines Gesichtsschädelknochens: Maxilla, partiell: ohne Rekonstruktion) neben den OPS 5-214.6 (Operationen an der Nase: submuköse Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums: plastische Korrektur mit Resektion), 5-215.2 (Operationen an der unteren Nasenmuschel: Konchektomie), 5-215.4 (Operationen an der unteren Nasenmuschel: Lateralisation) kodiert werden kann.
Die Klägerin ist Trägerin des S Klinikums K, das zur Versorgung gesetzlich Krankenversicherter zugelassen ist. Die Beklagte ist eine Betriebskrankenkasse.
Vom 05.02. bis 10.02.2016 wurde der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patient K1 (nachfolgend: Versicherter) im Klinikum der Klägerin vollstationär behandelt. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung der P, V und H vom 20.01.2016 sind die Diagnosen J34.2 (Nasenseptumdeviation) und J34.3 (Hypertrophie der Nasenmuscheln) genannt. Nach dem Operationsbericht vom 05.02.2016 wurden durchgeführt eine Septumplastik, eine endoskopische posteriore partielle Maxillektomie mit Turbinoplastik der unteren Nasenmuschel beidseits und eine Nasenmuschellateralisation beidseits in Intubationsnarkose.
Für die Behandlung stellte die Klägerin der Beklagten am 13.02.2016 insgesamt nach Abzug des Zuzahlungsbetrages des Versicherten 4.048,05 € in Rechnung. Dabei ging sie von der Fallpauschale D25D (Mäßig komplexe Eingriffe an Kopf und Hals außer bei bösartiger Neubildung ohne äußerst schwere CC) aus. Als durchgeführte Prozeduren berücksichtigte die Klägerin ua die OPS 5-214.6, 5-215.2, 5-215.4 und 5-771.10.
Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig, veranlasste dann aber eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK; Prüfanzeige vom 16.02.2016) zu der von der Beklagten gestellten Frage: „Ist/sind die Prozedur(en) korrekt?“. In einem Gutachten vom 29.09.2016 gelangte S1 zu dem Ergebnis, die Klägerin habe zu Unrecht den OPS 5-771.10 verschlüsselt: Die Resektion von Teilen des Gesichtsschädelknochens sei integraler Bestandteil des OPS 5-214.6. Sie sei daher als Prozedurenkomponente zu werten und dürfe nicht zusätzlich kodiert werden. Mit Schreiben vom 05.10.2016 teilte die Beklagte der Klägerin daraufhin mit, dass nach den Feststellungen des MDK die Fallpauschale D38Z (Mäßig komplexe Eingriffe an der Nase oder an den Nasennebenhöhlen) zum Tragen komme, und bat um Erstattung der zu viel gezahlten Vergütung in Höhe von 1.414,71 €.
Da die Klägerin hierauf nicht reagierte, rechnete die Beklagte am 24.04.2017 nach Ankündigung mit Schreiben vom 31.03.2017 in Höhe von 1.414,71 € gegen eine unstreitige Hauptforderung der Klägerin (aus dem Behandlungsfall K1) auf.
Mit der am 20.08.2020 beim Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhobenen Klage hat die Klägerin die Zahlung in Höhe des Aufrechnungsbetrags geltend gemacht. Die Kodierung des OPS 5-771.10 sei rechtmäßig. Beim Versicherten habe eine partielle Resektion der Maxilla stattgefunden; dies ergebe sich aus dem Operationsbericht. Mithin sei auch der OPS 5-771.10 zu verschlüsseln, denn die Kodierung müsse so spezifisch wie möglich erfolgen. Anders als der MDK meine, stehe dem der Grundsatz der monokausalen Kodierung nicht entgegen. Dies habe das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg in einem vergleichbaren Fall entschieden.
Mit Gerichtsbescheid vom 04.01.2021 hat das SG die Klage abgewiesen. Grundprinzip des OPS sei nach Nr P003d der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) 2016 die Abbildung eines durchgeführten Eingriffs möglichst mit einem Kode. Andere Prozeduren seien nur dann zu kodie...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen