LSG Baden-Württemberg Urteil vom 08.06.2004 - L 11 KR 79/03

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Ulm (Entscheidung vom 13.12.2002; Aktenzeichen S 10 KR 1534/01)

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts U. vom 13. Dezember 2002 wird zurückgewiesen. Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Gerichtskosten des Berufungsverfahrens soweit er den abgetretenen Anspruch geltend macht.

Streitwert für den abgetretenen Anspruch: 360,49 EUR

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Erstattung von Mietkosten für eine Knie-Bewegungsschiene streitig.

Der 1979 geborene, bei der Beklagten familienversicherte Kläger wurde wegen einer Fraktur des Mittelfußknochens vom 29. Februar 2000 bis zum 6. März 2000 stationär und nachfolgend ambulant in der chirurgischen Ambulanz des Bundeswehrkrankenhauses U. (im Folgenden BWK U.) behandelt. Mit Kassenrezept vom 2. März 2000 wurde ihm durch das BWK U. eine Vacoped Orthese leihweise für 8 Wochen verordnet, durch den behandelnden Arzt unmittelbar angepasst und dem Kläger zur Verfügung gestellt. Hierfür machte die Fa. O. GmbH Orthopädische Produkte mit Kostenvoranschlag vom 23. März 2000 Mietgebühren für 6 Wochen in Höhe von DM 705,05 (entspricht 360,49 EUR) geltend.

Mit Bescheid vom 25. April 2000 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für das Hilfsmittel mit der Begründung ab, die Vacoped-Schiene sei kein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung und begründe somit keine Leistungspflicht. Mit seinem hiergegen eingelegten Widerspruch machte der Kläger geltend, es müsse eine gesetzlich vorgeschriebene "Einzelfallprüfung" durchgeführt werden. Hierauf holte die Beklagte eine Auskunft von dem BWK U. ein. Prof. Dr. G. vom BWK U. führte aus, dass aufgrund der komplizierten Sprunggelenksfraktur des Klägers die Versorgung mit der Vacoped-Schiene gegenüber einem herkömmlichen Gips vorteilhaft sei, da der Patient frühzeitig mobilisiert werden könne und eine Belastungssteigerung möglich sei. Hierdurch verringere sich auch das Thromboserisiko. Durch die Abnehmbarkeit des Vacoped-Systems werde eine ständige Wundkontrolle sowie das Waschen des Beines ermöglicht, so dass Wundheilungsstörungen sehr frühzeitig erkennbar und behandelbar wären. Die Beklagte veranlasste daraufhin eine Begutachtung durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK). Dr. K. führte aus, eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung bei einer osteosynthetisch versorgten Sprunggelenksfraktur erfolge mittels Gipsbehandlung. Der wissenschaftliche Nutzen, die Überlegenheit des Vacoped-Systems oder die Wirtschaftlichkeit der Versorgung gegenüber der konventionellen Therapie sei nicht nachgewiesen. Außerdem handele es sich im strengen Sinne um Verbandsmaterial (Praxisbedarf) zur ärztlichen Therapie, nicht geeignet zur Abgabe in den häuslichen Bereich zur Selbstanwendung. Gestützt hierauf wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 13. Juni 2001 den Widerspruch mit der Begründung zurück, das Vacoped-System sei dem Kläger als Gipsersatz verordnet worden. Gipsverbände gehörten zu den allgemeinen Krankenhausleistungen. Als Gipsersatz sei das System grundsätzlich als Verbandmittel anzusehen, das allerdings durch seine hohen Kosten nicht als wirtschaftlich einzustufen sei. Auch stünde noch eine Entscheidung über die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis aus. Das Vacoped-System werde insbesondere von Krankenhäusern befürwortet, die durch dessen Einsatz Personalkosten als auch Aufwendungen für die "Gipsbeseitigung" einsparen bzw. vermeiden könnten. Der Kläger könne auch keinen Anspruch auf Kostenerstattung geltend machen, denn dies setze voraus, dass ihm tatsächlich solche in Rechnung gestellt worden wären und die Bezahlung erfolgt sei. Die Firma habe aber mit dem Versicherten vereinbart, dass die Rechnung ruhe und davon ausgegangen werde, dass die Krankenkasse doch noch die Kosten übernehme.

Mit seiner hiergegen beim Sozialgericht U. (SG) erhobenen Klage machte der Kläger geltend, die Firma habe ihm am 22. Mai 2000 eine Rechnung mit dem Hinweis erstellt, die Beklagte wolle die Kosten nicht begleichen. Er habe mit der Fa. O. zwar keine vertraglichen Vereinbarungen getroffen und auch keine Auftragsbestätigung unterschrieben, die Firma habe aber mit ihm Kontakt aufgenommen und angefragt, ob er bereit sei diesen Rechtsstreit zu führen.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 13. Dezember 2002 mit der Begründung zurückgewiesen, der Kläger habe weder einen Anspruch auf Kostenerstattung noch Freistellung von einer etwaigen Verbindlichkeit, denn ihm seien tatsächlich keine Kosten entstanden. Auch fehle es an der Kausalität der Leistungsablehnung, da die Verordnung und Anpassung der Vacoped-Schiene bereits vor Kontaktaufnahme mit der Beklagten durchgeführt worden sei. Eine Notfallversorgung scheide denknotwendig aus, da der Kläger mit einem herkömmlichen Gips hätte versorgt werden können. Auch habe sich die Firma zunächst vorbehalten, ihm erst dann Kosten in Rechnung zu stellen, wenn die Krankenkasse die Kosten nicht ers...