LSG Baden-Württemberg Urteil vom 10.09.2003 - L 5 KA 2777/02

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung. Honorarverteilungsmaßstab. Ausschlussfrist für Einreichung der Abrechnungsunterlagen. sachlich-rechnerische Richtigstellung. Vertrauensschutz. Abrechnung der Nr 3691 EBM-Ä

Orientierungssatz

1. Unter Berücksichtigung der Besonderheiten der Verteilung der Gesamtvergütung ist das Setzen einer Ausschlussfrist, innerhalb der Abrechnungsunterlagen einzureichen sind, erforderlich, geeignet und verhältnismäßig.

2. Die Besonderheiten des vertragsärztlichen Versorgungssystems rechtfertigen es auch, die Abrechnungs- und Verwirkungsfristen kurz zu bemessen sowie Ausnahmen von der Einhaltung des Einsendetermins nur in sehr eng begrenztem Umfang zuzulassen (vgl BSG vom 16.4.1986 - 6 RKa 34/84 = SozR 2200 § 368d Nr 5).

3. Sachlich-rechnerische Richtigstellungen dürfen aus Vertrauensschutzgründen nicht erfolgen, wenn die Kassenärztliche Vereinigung über einen längeren Zeitraum eine systematisch fachfremde oder eine ohne ausreichende fachliche Qualifikation ausgeübte Tätigkeit wissentlich geduldet und der Vertragsarzt im Vertrauen auf die weitere Vergütung solcher Leistungen weiterhin entsprechende Leistungen erbracht hat (vgl zuletzt BSG vom 29.9.1999 - B 6 KA 38/98 R = SozR 3-2500 § 95 Nr 21).

4. Auch wenn zur Erbringung einer Laborleistung aus den selben menschlichen Körpermaterial mehrfache Untersuchungen, Messungen oder Probenansätze erforderlich sind, kann die Leistung nach der Nr 3691 EBM-Ä nur einmal berechnet werden. Werden aus mehr als einem Körpermaterial dieselben Leistungen erbracht, sind die Leistungen nach Nr 3691 EBM-Ä entsprechend mehrfach berechnungsfähig.

Tatbestand

Die Kläger wenden sich dagegen, dass die Beklagte in der Abrechnung des Quartals 2/00 1027 und in der Abrechnung des Quartals 3/00 1083 Abrechnungsscheine aus Vorquartalen nicht vergütet sowie in den Abrechnungen dieser beiden Quartale insgesamt 21-mal die GNR. 3691 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) gestrichen hat.

Die Kläger sind als Laborärzte in L-E zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und üben ihre vertragsärztliche Tätigkeit in Gemeinschaftspraxis aus. Die Diskettenabrechnungen für die Quartale 2/00 und 3/00 übersandten sie innerhalb der Einsendetermine bis 8. Juli 2000 bzw. 7. Oktober 2000, die die Beklagte mit den Rundschreiben Nr. 2/2000 vom 26. Juni 2000 bzw. Nr. 3/2000 vom 25. September 2000 mitgeteilt hatte. Die Beklagte sandte den Klägern 1027 mit der Abrechnung für das Quartal 2/00 und 1083 mit der Abrechnung für das Quartal 3/00 eingereichte Abrechnungsscheine der Primärkassen und Ersatzkassen aus Vorquartalen zurück und teilte mit, diese Abrechnungsscheine seien keine einzelnen Scheine im Sinne des § 5 Abs. 2 des Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) und hätten den Klägern zum Zeitpunkt der Abrechnung schon vorgelegen. Eine Vergütung könne deshalb nicht erfolgen (Bescheide vom 28. August 2000 und 17. November 2000). Des Weiteren strich die Beklagte u.a. die GNR. 3691 im Quartal 2/00 7-mal (Bescheid vom 22. August 2000) und im Quartal 3/00 14-mal (Bescheid vom 18. November 2000), weil diese nur 1-mal je Sitzung berechnungsfähig sei.

Die Kläger erhoben jeweils Widerspruch. Bezüglich der nicht vergüteten Abrechnungsscheine verwiesen sie darauf, dass es sich zum einen um Überweisungsscheine handele, in denen sie von der überweisenden Praxis einen Privatauftrag erhalten hätten und zum anderen um Überweisungsscheine, die erst am Ende des Vorquartals eingegangen seien und deren Bearbeitung im neuen Quartal erfolgt sei. Nach einem Hinweis der Beklagten auf Punkt 8 Abs. 3 der Erläuterungen zur Vereinbarung über Vordrucke in der vertragsärztlichen Versorgung zu Muster 5, dass Abrechnungsdatum immer das endgültige Erledigungsdatum des Überweisungsauftrages sei (Schreiben vom 29. November 2000), führten die Kläger weiter aus, diese Änderung des Abrechnungsverfahrens sei nicht bekannt gewesen. Sie seien hierüber durch die Beklagte nicht informiert worden. Sie legten auf Aufforderung der Beklagten für das Quartal 3/00 auch eine Liste der 241 Patienten vor, bei denen die Abrechnungsart nachträglich auf eine Kassenabrechnung abgeändert wurde (Schreiben vom 15. Januar 2001). Bezüglich der GNR. 3691 EBM machten sie geltend, bei der Bestimmung der Dibucainzahl müsse Cholinesterase vor und nach der Hemmung mit Dibucain bestimmt werden, also zweimal.

Die Widersprüche der Kläger wies der Vorstand der Beklagten zurück (Widerspruchsbescheid vom 26. Februar 2001) mit der Begründung, dass die Vergütung von Nachzüglerfällen grundsätzlich ausgeschlossen sei, sei bereits im Bescheid vom 24. Juli 2000 zur Abrechnung 1/00 mitgeteilt worden. In entsprechender Anwendung des § 18 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bzw. des § 21 des Bundesmantelvertrages-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) müsse ein ordnungsgemäßer Überweisungsschein zwingend vor Abschluss des Abrechnungsquartals vorliegen. Sei dies nicht der Fall, wobei es unerheblich sei, auf wen das Fehlen eines Behandlungsau...