Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung für stationäre Krankenhausbehandlung in EU-Mitgliedstaat. Beachtung der Vertragssätze in vergleichbarem Vertragskrankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland. Beachtung der gesetzlichen Zuzahlung und des Verwaltungskostenabschlages
Orientierungssatz
Eine Krankenkasse hat ihr Ermessen in rechtlich nicht zu beanstandender Weise ausgeübt, wenn sie der von einem Versicherten beantragten stationären Krankenhausbehandlung in einem EU-Mitgliedstaat nur unter der Einschränkung zugestimmt hat, dass die hierdurch verursachten Kosten anteilig unter Beachtung der Vertragssätze, die in einem vergleichbaren Vertragskrankenhaus in der Bundesrepublik Deutschland entstanden wären, übernommen werden, und zwar unter Beachtung der gesetzlichen Zuzahlung und des Verwaltungskostenabschlags.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 30. Januar 2007 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten auch des Berufungsverfahrens sind nicht zu erstatten.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob der Kläger von der Beklagten weitere Kosten einer im November 2005 in London durchgeführten Herzoperation in Höhe von € 12.484,74 verlangen kann.
Der ... 1939 geborene Kläger ist Mitglied der Beklagten. Er wurde 1982 und 1992 in L in der Klinik "R" (im Folgenden R), einer Einrichtung des britischen staatlichen Gesundheitsdienstes, am Herz operiert. Dabei wurde ihm 1982 eine bioprothetische Aortenklappe eingesetzt. Bei der Operation im Jahr 1992 handelte es sich um eine Re-Operation mittels Homograft. Seither fanden jährlich Kontrolluntersuchungen im R statt.
Vom 11. bis 13. Juli 2005 wurde der Kläger im Städtischen Klinikum K stationär behandelt. Nach dem vorläufigen Entlassungsbericht der Stationsärztin Dr. S vom 13. Juli 2005 wurden folgende Diagnosen nach einer am 12. Juli 2005 durchgeführten Herzkatheteruntersuchung erhoben: "Aorteninsuffizienz Grad II-III bei im TEE paravalvulärem Leck zwischen rechts- und linkscoronarer Tasche, Z. n. bioprothetischem Aortenklappenersatz 1982 und Re-OP. mittels Homograft (nur Klappe) 1992 in L, Coronarsklerose ohne hämodynamisch relevante Stenosen, assymptomatisches Aneurysma/Ektasie der Aorta ascendens, seit drei Jahren stabil bei: CT 55 mm, TEE 51 mm, jetzt angiographisch 51 mm, systolisch gute LV-Funktion mit deutlich erhöhten Füllungsdrucken (ganz kleines apikales Aneurysma), Echokardiographisch: mittelschwere pulmonale Hypertonie, Klinisch: oligosymptomatisch bzw. unspezifische Symptome, Paroxysmales Vorhofflimmern, aktuell Sinusrhythmus, bekannter Linksschenkelblock, Rezid. hypertensive Entgleisungen, Sinusbradykardie unter Betablocker, minimal 48/min". Es wurde ein "konservatives Procedere" mit regelmäßigen kardiologischen Kontrolluntersuchungen vorgeschlagen.
Am 02. September 2005 wurde der Kläger ambulant im R, Abteilung Kardiologie, untersucht. Nach dem Befundbericht des Kardiologen Dr. G vom 21. Oktober 2005 habe sich hierbei das Erfordernis einer weiteren Aortenklappenoperation gezeigt.
Im September 2005 beantragte der Kläger bei der Beklagten sodann die Kostenübernahme für diese Herzoperation im R. Er legte ein Schreiben des Prof. P vom R vom 09. September 2005 vor, wonach sich die voraussichtlichen Kosten der geplanten Herzoperation auf GBP 22.000,00 beliefen, wobei eine Sicherheitsleistung in Höhe von GBP 32.000,00 notwendig sei. Der Kläger legte des Weiteren ein Schreiben des Dr. G vom 23. März 1992, den vorläufigen Entlassungsbericht der Dr. S vom 13. Juli 2005 und ärztliche Bescheinigungen des Facharztes für Innere Medizin Dr. S vom 21. September 2005 und des Internisten Dr. L vom 05. und 10. Oktober 2005 vor. Dr. S gab an, dass an der 1992 implantierten Aortenbioklappe innerhalb kurzer Zeit eine mittelgradige Insuffizienz aufgetreten sei. Es sei ein Progress mit der Notwendigkeit einer erneuten Herzklappen-Operation zu erwarten, wobei dieser Progress innerhalb kurzer Zeit und schnell eintreten könne. Die geplante Operation (erneuter Aortenklappenersatz mittels einer Bioprothese und Operation des Aortenaneurysmas) sei trotz des erhöhten Operationsrisikos sinnvoll und solle im R stattfinden, da der Kläger dort schon seit über 40 Jahren als Patient bekannt sei und großes Vertrauen in die dortigen Chirurgen und Kardiologen habe. Für die gleichzeitige Operation des Aortenaneurysmas spreche auch die arterielle Hypertonie mit immer wieder auftretenden hypertensiven Entgleisungen trotz regelmäßiger Überwachung der Blutdruckwerte und Anpassung der Therapie. Dr. L gab in seinen Bescheinigungen an, seit 1992 sei ein Aneurysma der Aorta ascendens bekannt mit Progredienz und zwischenzeitlicher Aorteninsuffizienz Grad II-III sowie paravalvulärem Leck zwischen rechts- und linkskoronarer Tasche. Es sei aufgrund der Progredienz mit klinischen Beschwerden eine erneute Operation indiziert. Der Kläger wolle diese in L durchführen la...
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