rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Freiburg i. Br. (Entscheidung vom 22.02.1999; Aktenzeichen S 1 KA 3505/98) |
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 22. Februar 1999 aufgehoben. Die Klage gegen den Honorarbescheid der Beklagten vom 17. Juli 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. April 1997 wird abgewiesen.
Die Klägerin hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszügezu erstatten.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Rechtmäßigkeit der Herabsetzung des Honorars der Klägerin für das Quartal 1/96 auf den durchschnittlichen Fallwert ihrer Fachgruppe streitig.
Die Klägerin ist als Ärztin für Frauenheilkunde in M. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im Quartal 1/96 behandelte sie 1393 Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (Fachgruppe 1050). Für die Prüfung der Plausibilität ihrer Abrechnung erstellte die Abrechnungsstelle F. der Beklagten sogenannte Tagesprofile und ermittelte für das Quartal 1/96 tägliche Gesamtarbeitszeiten von bis zu 15 1/2 Stunden (am 4. März 1996). Mit Honorarbescheid vom 17. Juli 1996 setzte daraufhin die Abrechnungsstelle F. der Beklagten für das Quartal 1/96 das Honorar der Klägerin auf DM 64.917,30 fest. Im - mit Rechtsbehelfsbelehrung versehenen - Schreiben vom 17. Juli 1996 teilte sie der Klägerin als Erläuterung zum Honorarbescheid mit, die Höhe der von der Klägerin abgerechneten Leistungen sei an mehreren Tagen nicht plausibel, obwohl sie mit der Sammelerklärung die Richtigkeit ihrer Abrechnung bestätigt habe. Dies ergebe sich daraus, dass für zeitgebundene Leistungen für jeden einzelnen Arbeitstag der Zeitaufwand für Gesprächsleistungen ermittelt worden sei. Darüber hinaus seien die Patientenkontakte sowie die an diesem Tag darüber hinaus erbrachten Leistungen berücksichtigt worden. Anstelle der eigentlich gebotenen Nichtauszahlung werde zur Vermeidung sozialer Härten ein geschätztes Honorar festgesetzt, das dem durchschnittlichen Fallwert der ordnungsgemäß abrechnenden Ärzte ihrer Fachgruppe entspräche. Diesem Schreiben beigefügt waren die Listen der Tagesprofile.
Dagegen legte die Klägerin am 19. August 1996 Widerspruch mit der Begründung ein, ihre Sprechstunde beginne um 7.00 Uhr und sei besetzt bis 21.00 Uhr. Sie mache nach Möglichkeit 1 bis 2 Stunden Mittagspause. Die Honorarkürzung sei nicht begründet worden, so dass der Bescheid bereits formell rechtswidrig sei. Darüber hinaus sei das Zeitkonto nicht allein für die EBM-zeitgebundenen Leistungen erstellt, sondern auch für die übrigen Gebührennummern, für die die KV Südbaden selbst erdachte Zeitvorgaben vornehme. Auch sei der Einsatz von Tagesprofilen für die sachlich-rechnerische Prüfung ungeeignet, da die Zeitvorgaben allenfalls geeignet wären, eine gewisse Orientierung zu geben. Ein Arzt könne durchaus mehr als 10 Stunden täglich arbeiten, während den Tagesprofilen häufig vollkommen praxisferne Zeitvorgaben zugrunde lägen. Auch werde nicht berücksichtigt, dass viele Tätigkeiten auch von Angestellten der Praxis ganz oder jedenfalls überwiegend erledigt werden könnten. Eine geschickte Praxisorganisation ermögliche, verschiedene Leistungen parallel zu erledigen, sodass die jeweils aufgewendeten Zeiten nicht voll addiert werden müssten. Am 8. Januar 1996 sei der erste Praxistag nach den Weihnachtsferien gewesen, so dass sie allein deswegen stark frequentiert worden wäre. Praxisgerechte Zeitvorgaben für die GNR 118, 167, 1105 EBM, insbesondere aber die GNR 157 und 378 EBM würden allein an diesem Tag zu einer Reduzierung von rund 3 Stunden führen. Am darauf folgenden Tag sei die Praxis aufgrund der zu Ende gegangenen Weihnachtsferien besonders stark besucht worden. Hinzu käme, dass sie an diesem Tag nachmittags regelmäßig Schwangerschaftssprechstunde habe. Aber auch hier sei sie sicher auf eine Gesamtarbeitszeit von nicht unter 13 Stunden gekommen. Die Apparaturen für die Erbringung der GNR 117 und 118 EBM würden allein von den insoweit ausgebildeten Helferinnen bedient werden, wobei die Beurteilung der Untersuchungsergebnisse höchstens 30 Sekunden andauere. Dies gelte auch für die GNR 175 EBM, da die Blutentnahmen von den Helferinnen selbst durchgeführt würden. Ultraschalluntersuchungen wie auch Krebsvorsorge und Abstrich würden bei einer geschulten Gynäkologin sehr kurz andauern, zumal die Eingriffe teilweise für die Patientinnen schmerzhaft und unangenehm wären.
Unter dem 31. Januar 1997 erstellte die Beklagte ein erneutes Tagesprofil für das Quartal 1/96, wobei sie bei einzelnen Leistungen geringere Zeitvorgaben ansetzte. Dies ergab für das Quartal 1/96 tägliche Gesamtarbeitszeiten von bis zu 15 Stunden und 20 Minuten.
Den Widerspruch wies der Vorstand der Beklagten mit Widerspruchsbescheid vom 25. April 1997 mit der Begründung zurück, die KV sei aufgrund der Regelungen zur sachlich-rechnerischen Berichtigung auch berechtigt, die Abrechnung einer Plausibilitätskontrolle zu unterziehen. Hieraus ergebe sich, dass die Ermit...