Leitsatz (amtlich)
Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Stuttgart vom 13.12.2006 - L 5 KA 758/06, das vollständig dokumentiert ist.
Nachgehend
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 12. Dezember 2005 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Klägerin verlangt von der Beklagten die vollständige Entrichtung der Abschlagszahlung auf die vertragliche Gesamtvergütung für das Quartal 3/2004 in Höhe von 32.484,86 €. Im Streit stehen Abzüge zur Förderung der integrierten Versorgung.
Am 27.05.2005 hat die Klägerin beim Sozialgericht Stuttgart (SG) Klage erhoben.
Die Klägerin hat geltend gemacht, als Rechtsnachfolgerin der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordbaden habe sie gegen die Beklagte für das Quartal 3/2004 einen Anspruch auf vertragsärztliche Gesamtvergütung in Höhe von 23.134.472,61 €. Die Beklagte habe Abschlagszahlungen in Höhe von 7.414.000 € für Juli und August und von 7.307,789,36 € für September geleistet. Von der Schlusszahlung in Höhe von 998.683,25 € habe die Beklagte nur 966.198,39 € gezahlt, so dass ein Betrag in Höhe von 32.484,86 € offen geblieben sei. Die Beklagte habe den Abzug unter Hinweis auf § 140d Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gerechtfertigt, wonach zur Förderung der integrierten Versorgung (IV) jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2006 jeweils Mittel bis zu einem Prozent von der nach § 85 Abs. 2 SGB V an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtenden Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einbehalten könne, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b SGB V geschlossenen Verträgen erforderlich seien.
Nach § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V komme ein Abzug nur in Betracht, wenn ein Vertrag im Rahmen der IV abgeschlossen worden sei. Unter IV verstehe man nach § 140a Abs. 1 SGB V eine verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung der Versicherten oder eine interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung. Verträge, die dieses Anforderungsprofil erfüllten, seien von der Beklagten nicht vorgelegt worden.
Die Abzugsberechtigung lasse sich nicht mit dem Beschluss des LSG Brandenburg vom 01.11.2004 (L 5 B 105/04 KA-ER) rechtfertigen. In dieser Entscheidung habe das Gericht ausgeführt, dass die Krankenkassen unabhängig vom Abschluss konkreter integrierter Versorgungsverträge einen einprozentigen Abzug von der Gesamtvergütung vornehmen könnten. Dies folge aus § 140d Abs. 1 Satz 5 SGB V, wonach die nicht für die integrierten Versorgungsverträge verwendeten Mittel von den Krankenkassen nach drei Jahren auszuzahlen seien. Das LSG Brandenburg habe jedoch übersehen, dass § 140d Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V mit der Formulierung “soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen erforderlich sind„ erst im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens eingefügt und diese Ergänzung mit folgender amtlicher Begründung (BT-Drucks. 15/1600, S. 14) versehen worden sei: “Mit dieser Regelung ... sichergestellt werden (soll), dass die vorgesehene Anschubfinanzierung nicht als zusätzliche Finanzreserve zeitweise einbehalten, sondern tatsächlich zur Förderung der integrierten Versorgung verwendet wird.„ Hieraus werde ersichtlich, dass ausschließlich der Abschluss eines integrierten Versorgungsvertrages, der das Anforderungsprofil nach § 140b SGB V erfülle, einen Abzug von der vertragsärztlichen Gesamtvergütung rechtfertige.
Vertragspartner der Beklagten seien in sämtlichen Verträgen ausschließlich stationäre Einrichtungen. Solche Verträge, die ausschließlich stationäre Leistungen beträfen, berechtigten nicht zum Abzug von der vertragsärztlichen Gesamtvergütung. Dies folge aus § 140d Abs. 1 Satz 3 SGB V, wonach die einbehaltenen Mittel ausschließlich zur Finanzierung der vereinbarten Vergütungen zu verwenden seien und dem Erforderlichkeitsmerkmal des § 140d Abs. 1 Satz 1 SGB V. Auch § 140d Abs. 2 SGB V, der eine Bereinigung der Gesamtvergütung für den Fall, dass die zur Förderung der integrierten Versorgung aufgewendeten Mittel die einbehaltenen Mittel übersteigen, vorsehe, spreche dafür, dass nur solche Integrationsverträge zur Kürzung der Gesamtvergütung berechtigten, die den vertragsärztlichen Leistungen zu Gute kämen. Dies folge daraus, dass die Bereinigung nach § 140d Abs. 2 SGB V entsprechend der Zahl und der Risikostruktur der an der integrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten sowie nach dem im Integrationsvertrag vereinbarten Versorgungsauftrag zu erfolgen habe.
Die zunächst verlangte Verzinsung der Klagforderung hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung des SG vom 12.12.2005 nicht weiter verfolgt.
Die Beklagte hat hiergegen eingewandt, sie sei berechtigt, Einbehalte auf die an die Klägerin zu entrichtende Gesamtvergütung vorzunehmen, weil die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung der nach...