Entscheidungsstichwort (Thema)
Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg. Honorarverteilung. Rechtmäßigkeit der Vergütung pathologischer und zytologischer Leistungen in den Quartalen 1/2013. 3/2013
Leitsatz (amtlich)
Die Vergütung pathologischer und zytologischer Leistungen nach Kapitel 19 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (juris: EBM-Ä 2008) durch die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg in den Quartalen 1/2013 - 3/2013 ist rechtlich nicht zu beanstanden. Soweit hierbei ein Honorartopf gebildet worden ist, liegt hierin kein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Eine Reaktions- und Korrekturverpflichtung der KV besteht zwar insoweit, als ein gravierender Punktwertverfall von 15 % eintritt (vgl BSG vom 20.10.2004 - B 6 KA 31/03 R), bei dem anzustellenden Vergleich ist jedoch die Trennung des hausärztlichen und des fachärztlichen Versorgungsbereichs zu wahren, weswegen die Vergütungsquote im hausärztlichen Versorgungsbereich nicht heranzuziehen ist. Auch Leistungsbereiche, die vor der Verteilung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung abgezogen werden, vorliegend die Bereiche Labor und organisierter Notfalldienst, sind nicht in die vergleichende Betrachtung einzubeziehen. Aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich sind schließlich die Pathologen herauszurechnen, sodass der Vergleich anhand der Vergütungsquote der Pathologen mit der der (sonstigen) Fachärzte zu erfolgen hat. Der Umstand, dass im Honorarverteilungsmaßstab keine Mindestquote verankert ist, ist rechtlich gleichfalls nicht zu beanstanden; das Gebot der Kalkulationssicherheit stellt insofern nur ein relatives Ziel dar (vgl BSG vom 8.8.2018 - B 6 KA 26/17 R = SozR 4-2500 § 87b Nr 17).
Nachgehend
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 18.10.2016 wird zurückgewiesen.
Der Kläger hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.
Der Streitwert des Verfahrens wird endgültig auf 15.000,- € festgesetzt.
Tatbestand
Streitig ist die Höhe der Vergütung für pathologische Leistungen, die der Kläger in den Quartalen 1/2013 - 3/2013 erbracht hat.
Der Kläger nimmt als Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit Vertragsarztsitz in F. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Er betreibt ein dermato-histologisches Labor und ist abrechnungstechnisch den Pathologen zugeordnet.
Mit Bescheiden vom 15.07.2013, vom 15.10.2013 und vom 15.01.2014 setzte die beklagte K. V. das vertragsärztliche Honorar des Klägers für die Quartale 1/2013, 2/2013 und 3 /2013 fest, wobei sie erbrachte Leistungen nach Kapital 19 („Pathologische Gebührenordnungspositionen“) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) teilweise quotiert vergütete.
Hiergegen erhob der Kläger am 02.08.2013, am 25.10.2013 sowie am 28.01.2014 jeweils Widerspruch. Zu deren Begründung brachte der Kläger im Wesentlichen vor, die Vergütung pathologischer Leistungen sei im Hinblick auf die Quotierung rechtswidrig. So seien ihm im Quartal 2/2013 lediglich 77,30 % und im Quartal 3/2013 74,48 % der erbrachten pathologischen Leistungen vergütet worden. Er werde jedoch nur auf Überweisung tätig, so dass ihm eine Mengensteuerung nicht möglich sei, weswegen eine Mindestquote, wie sie vielfach im Umfang von 80 % vorgesehen sei, geboten sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 03.02.2015 wies die Beklagte die Widersprüche des Klägers zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass die pathologischen und zytologischen Leistungen ab dem Quartal 1/2013 nicht mehr nach dem leistungsspezifischen Honorarvolumen vergütet worden seien. Vielmehr sei die Vergütung für pathologische und zytologische Leistungen nach Kapital 19 EBM in den Quartalen 1/2013 - 3/2013 auf Basis des ausbezahlten Honorars im ersten Halbjahr 2012 aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) für den fachärztlichen Versorgungsbereich vorweg abgezogen worden. Dieses Vergütungsvolumen sei durch die abgerechneten und anerkannten Honorarforderungen der betreffenden Ärzte im jeweiligen Abrechnungsquartal geteilt worden, woraus sich eine Quotierung der Leistungen ergebe. Die Quote habe sich im Quartal 1/2013 auf 76,56%, im Quartal 2/2013 auf 77,30% und im Quartal 3/2013 auf 74,12 % belaufen. Indes zeige die Honorarentwicklung des Klägers, dass die Fallzahl und das Honorar in den Quartalen 1/2013 und 2/2013 jeweils gegenüber dem Vorjahresquartal in gleichem Maße angestiegen seien. Lediglich im Quartal 3/2013 sei ein geringerer Honoraranstieg zu verzeichnen. Ein subjektives Recht des Klägers auf höheres Honorar komme, so die Beklagte, erst dann in Betracht, wenn das vertragsärztliche Versorgungssystem zumindest in Teilbereichen gefährdet sei. Dies sei indes nicht der Fall. Auch der Umstand, dass der Kläger die erbrachten pathologischen Leistungen auf Überweisungen anderer Ärzte hin erbringe, rechtfertige keine andere Beurteilung. Schließlich zeige ein Vergleich der Fallwerte jeweils f...
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