LSG Baden-Württemberg Urteil vom 14.11.2018 - L 5 KA 748/17

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg. Honorarverteilung. Rechtmäßigkeit der Vergütung pathologischer und zytologischer Leistungen in den Quartalen 3/2012 und 4/2012

Leitsatz (amtlich)

Die Vergütung pathologischer und zytologischer Leistungen nach Kapitel 19 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (juris: EBM-Ä 2008) durch die Kassenärztliche Vereinigung Baden-Württemberg unter dem Regime leistungsspezifischer Volumina in den Quartalen 3/2012 und 4/2012 ist rechtlich nicht zu beanstanden. Soweit hierbei ein Honorartopf gebildet worden ist, liegt hierin kein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Eine Reaktions- und Korrekturverpflichtung der KV besteht zwar insoweit, als ein gravierender Punktwertverfall von 15 % eintritt (vgl BSG vom 20.10.2004 - B 6 KA 31/03 R), bei dem anzustellenden Vergleich ist jedoch die Trennung des hausärztlichen und des fachärztlichen Versorgungsbereichs zu wahren, weswegen die Vergütungsquote im hausärztlichen Versorgungsbereich nicht heranzuziehen ist. Auch Leistungsbereiche, die vor der Verteilung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung abgezogen werden, vorliegend die Bereiche Labor und organisierter Notfalldienst, sind nicht in die vergleichende Betrachtung einzubeziehen. Aus dem fachärztlichen Versorgungsbereich sind schließlich die Pathologen herauszurechnen, sodass der Vergleich anhand der Vergütungsquote der Pathologen mit der der (sonstigen) Fachärzte zu erfolgen hat. Der Umstand, dass im Honorarverteilungsmaßstab keine Mindestquote verankert ist, ist rechtlich gleichfalls nicht zu beanstanden; das Gebot der Kalkulationssicherheit stellt insofern nur ein relatives Ziel dar (vgl BSG vom 8.8.2018 - B 6 KA 26/17 R = SozR 4-2500 § 87b Nr 17).

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 18.10.2016 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

Der Streitwert des Verfahrens wird endgültig auf 10.000,- € festgesetzt.

Tatbestand

Streitig ist die Höhe der Vergütung pathologischer Leistungen, die der Kläger in den Quartalen 3/2012 - 4/2012 erbracht hat.

Der Kläger nimmt als Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit Vertragsarztsitz in F. an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Er betreibt ein dermato-histologisches Labor und ist abrechnungstechnisch den Pathologen zugeordnet.

Mit Bescheiden vom 15.01.2013 und vom 15.04.2013 setzte die beklagte K. V. das vertragsärztliche Honorar des Klägers für die Quartale 3/2012 und 4/2012 fest. Hierbei vergütete sie erbrachte Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) Nrn. 19310 und 19311 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) jeweils in vollem Umfang, während sie sonstige Leistungen nach Kapitel 19 des EBM im Umfang von 51,84 % (Quartal 3/2012) bzw. 43,09 % (Quartal 4/2012) quotiert vergütete. Bezogen auf die gesamten pathologischen GOP führte dies dazu, dass die abgerechneten Leistungen im Umfang von 74,48 % (Quartal 3/2012) bzw. 67,59 % (Quartal 4/2012) vergütet worden sind.

Hiergegen erhob der Kläger am 11.02.2013 und am 07.05.2013 jeweils Widerspruch. Zu deren Begründung brachte der Kläger unter Bezugnahme auf vorherigen Schriftverkehr im Wesentlichen vor, für die Vergütung pathologischer Leistungen sei auf Basis des im ersten Halbjahr 2011 ausbezahlten Honorars ein leistungsspezifisches Volumen gebildet worden. Dieses Volumen sei sodann in verschiedenen Rechenschritten quotiert worden, wobei keine Mindestquote vorgesehen gewesen sei. Dies habe im Quartal 3/2012 dazu geführt, dass der angeforderte Leistungsbedarf um (richtigerweise auf) 74,48 €, im Quartal 4/2012 um 27,6 % quotiert worden sei. Er werde jedoch nur auf Überweisung tätig, so dass ihm eine Mengensteuerung nicht möglich sei, weswegen eine Mindestquote, wie sie vielfach im Umfang von 80 % vorgesehen sei, geboten sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 14.10.2014 wies die Beklagte die Widersprüche des Klägers zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass Grundlage der Vergütung von pathologischen und zytologischen Leistungen das leistungsspezifische Honorarvolumen (LHV) sei. Dieses errechne sich aus dem persönlichen Leistungsbedarf des Vorjahresquartals und werde mit der leistungsspezifischen Quote multipliziert. Diese wiederum errechne sich aus dem gesamten angeforderten und abgerechneten Leistungsbedarf des Vorjahresquartals und dem zur Verfügung stehenden Honorar. Innerhalb des LHV der Praxis erfolge eine Abrechnung der im Abrechnungsquartal erbrachten Leistungen zum Wert der Euro-Gebührenordnung. Sofern das Volumen überschritten werde, würden die überschreitenden Leistungen abgestaffelt vergütet. Hierbei werde noch zwischen den GOP Nrn. 19310 und 19311 EBM einerseits und den übrigen Leistungen nach Kapitel 19 EBM unterschieden. Bezüglich der GOP Nrn. 19310 und 19311 EBM werde der gesamte Leistungsbedarf des Vorjahresquartals bei der Budgetberechnung berücksichtigt, da es sich um ...