Entscheidungsstichwort (Thema)
Kinderarzt. Kindervorsorgeuntersuchung. kein Ansatz der Geb-Nr 801 EBM-Ä neben den Geb-Nrn 142-149 EBM-Ä
Orientierungssatz
Die Geb-Nr 801 EBM kann daher grundsätzlich nicht neben den Kindervorsorgeuntersuchungen nach den Geb-Nrn 142 bis 149 EBM-Ä berechnet werden.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist (noch) die Abrechenbarkeit der Geb. Nr. 801, 850 EBM in den Quartalen 4/96 und 1/97 streitig.
Die Kläger sind als (hausärztliche) Kinderärzte in Gemeinschaftspraxis in L zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Mit Bescheid vom 24.04.1997 berichtigte die Beklagte die Quartalsabrechnung 4/96 hinsichtlich zahlreicher Gebührenziffern, u.a. strich sie 126 x die Nr. 801. Mit weiterem Bescheid vom 23.07.1997 berichtigte sie die Quartalsabrechnung 1/97, indem sie u.a. 73 x die Nr. 801 und 1 x die Nr. 850 strich.
Die Widersprüche der Kläger wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15.09.1997 als unbegründet zurück. Hierzu führte sie hinsichtlich der im Berufungsverfahren streitigen Nrn. aus: Bei der Nr. 850 (ebenfalls Nr. 11,851) handele es sich um Gesprächsleistungen. Eine Grundvoraussetzung zur Erbringung solcher Leistungen sei eine gewisse Kommunikationsfähigkeit mit dem Gegenüber. Dies könne jedoch bei Säuglingen und Kleinkindern regelmäßig nicht angenommen werden. Für die Befragung und Beratung bzw. Einflußnahme auf die betreuenden Mütter von Säuglingen und Kleinkindern, die noch nicht oder nicht ausreichend sprechen könnten, könnten diese Nrn. nicht angesetzt werden, da der Leistungsinhalt nicht erfüllt sei. Die Nr. 801 sei in den beanstandeten Fällen neben einer der Leistungen nach den Nrn. 142 bis 149 (Früherkennungsuntersuchung von Krankheiten bei Kindern) angesetzt worden. Entsprechend den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Früherkennung von Krankheiten bei Kindern bis zur Vollendung des 6. Lebensjahres (Kinder-Richtlinien) sei die eingehende Untersuchung der Motorik und des Nervensystems obligater Bestandteil der Untersuchung nach Nrn. 142 bis 149 (U-2 bis U-9). Die eingehende Untersuchung der Motorik und des Nervensystems entspreche jedoch einer klinischneurologischen Basisdiagnostik. Gemäß den allgemeine Bestimmungen A.I.1 des EBM könne somit die Nr. 801 neben den Nrn. 142 bis 149 nicht gesondert berechnet und vergütet werden.
Am 15.10.1997 haben die Kläger Klage beim SG Stuttgart erhoben.
Mit Schriftsatz vom 04.05.1998 hat die Beklagte ein Teilanerkenntnis abgegeben, soweit die Nr. 60 gestrichen wurde. Die Kläger haben das Teilanerkenntnis angenommen. Soweit die neben den Nrn. 9832 und 9833 abgerechneten Nrn. 1 und 2 gestrichen wurden, haben die Kläger die Klage zurückgenommen. Mit Beschluß vom 30.09.1998 hat das SG das Verfahren getrennt, soweit die Abrechenbarkeit der Nrn. 800, 840, 841, 847 und 1620 streitig war. Hinsichtlich des abgetrennten Verfahrens haben die Beteiligten -- im Hinblick auf ein Musterverfahren -- das Ruhen des Verfahrens beantragt.
Im übrigen haben die Kläger zur Klagebegründung vorgetragen: In einem Schreiben vom 27.08.1996 habe die KBV die Auffassung vertreten, die Nrn. 10, 11 und 17 bei nichtkommunikationsfähigen Patienten sei ähnlich zu beurteilen, wie die Erbringung und Abrechnung der Ordinationsgebühr Nr. 1, die ebenfalls einen unmittelbaren Arzt-Patienten-Kontakt voraussetze. Dementsprechend könne in besonders gelagerten Fällen auch der Inhalt der Beratungsleistungen nach den Nrn. 10, 11 und 17 bei einem unmittelbaren Kontakt dann abgerechnet werden, wenn zwar das Gespräch aufgrund der Beschaffenheit des Falles (Kleinkind) mit der Bezugsperson (Eltern) geführt werden müsse, der Patient aber selbst anwesend sei, so daß der Arzt ggf. jederzeit sich ergebende notwendige Untersuchungen oder auch therapeutische Maßnahmen durchführen könne. Dies müsse entsprechend für die Nrn. 850, 851 gelten. Hinsichtlich der Nr. 801 kenne der !X!EBM keinen ausdrücklichen Ausschluß, wenn diese neben den Nrn. 142 bis 149 abgerechnet werde. Die Früherkennungsuntersuchungen sähen nicht eine eingehende Untersuchung der Motorik und des Nervensystems als obligaten Bestandteil vor, vielmehr sei als weiteres Vorgehen bei Auffälligkeiten eine neurologische Untersuchung empfohlen. Da die Nr. 800 als für Kinderärzte fachfremd nicht abrechenbar sei, müsse die ergänzende Leistung nach der Nr. 801 abgerechnet werden.
Mit Urteil vom 30.09.1998 hat das SG unter Abänderung der entgegenstehenden Bescheide die Beklagte verurteilt, die gestrichenen Leistungen nach den Nrn. 801 und 850 zu vergüten. Im übrigen hat es die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, im Gegensatz zur Nr. 800 sei die Nr. 801 für Kinderärzte nicht fachfremd. Daher könnten diese die Nr. 801 auch dann abrechnen, wenn sie den vollen Inhalt der Nr. 800 erbracht hätten, weil die Nr. 801 die klinisch-neurologische Basisdiagnostik mit Untersuchung von mindestens drei der in Nr. 800 aufgeführten Elemente beinhalte. Die Nr. 801 sei auch neben Kinderfrüherkennungsun...