Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Leistung. berechnungsfähige Leistung. neurologische Diagnostik. Kindervorsorgeuntersuchung. Gesprächs- und Beratungsleistung. ärztlicher Notfalldienst
Orientierungssatz
1. Nach Teil A I 1. Allgemeine Bestimmungen EBM-Ä ist eine Leistung dann nicht berechnungsfähig, wenn sie Teil einer anderen berechnungsfähigen Leistung ist. Die Geb-Nr 801 EBM-Ä kann daher grundsätzlich nicht neben den Kindervorsorgeuntersuchungen nach den Geb-Nrn 142 bis 149 EBM-Ä berechnet werden.
2. Die Geb-Nr 21 EBM-Ä kann nicht berechnet werden, wenn schwierige oder komplizierte Gespräche bei psychischen Erkrankungen zu führen sind, um auf das Kind oder die Eltern einzuwirken.
3. Die Geb-Nrn 10, 11, und 17 EBM-Ä sind im ärztlichen Notfalldienst grundsätzlich nicht berechnungsfähig.
Nachgehend
Tatbestand
Im Berufungsverfahren ist zwischen den Beteiligten noch streitig, ob Streichungen bei den Geb.-Nrn. 10, 11, 17, 21 und 801 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM) rechtmäßig sind.
Die Kläger sind als Kinderärzte in M zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie sind in einer Gemeinschaftspraxis tätig und nehmen an der hausärztlichen Versorgung teil. Die Beklagte strich im Rahmen der sachlich-rechnerischen Berichtigung der Abrechnungen 1/96 bis 3/96 folgende Leistungen:
Quartal 1/96
Geb.-Nr. 1 6 mal
Geb.-Nr. 2 2 mal
Geb.-Nr. 10 6 mal
Geb.-Nr. 17 1 mal
Geb.-Nr. 18 2 mal
Geb.-Nr. 60 56 mal
Geb.-Nr. 800 20 mal
Geb.-Nr. 840 3 mal
Geb.-Nr. 841 4 mal
Geb.-Nr. 845 4 mal
Geb.-Nr. 846 8 mal
Geb.-Nr. 847 4 mal
Geb.-Nr. 1620 41 mal
Geb.-Nr. 1622 29 mal
Des weiteren wandelte sie je einmal die Geb.-Nrn. 3510, 3511 und 3513 EBM in die Geb.-Nr. 3840 EBM um.
Quartal 2/96
Geb.-Nr. 1 2 mal
Geb.-Nr. 2 5 mal
Geb.-Nr. 10 1 mal
Geb.-Nr. 17 1 mal
Geb.-Nr. 21 11 mal
Geb.-Nr. 60 11 mal
Geb.-Nr. 800 39 mal
Geb.-Nr. 840 4 mal
Geb.-Nr. 841 7 mal
Geb.-Nr. 845 4 mal
Geb.-Nr. 846 18 mal
Geb.-Nr. 847 10 mal
Geb.-Nr. 1620 36 mal
Geb.-Nr. 1622 30 mal
Quartal 3/96
Geb.-Nr. 1 41 mal
Geb.-Nr. 2 17 mal
Geb.-Nr. 10 7 mal
Geb.-Nr. 11 1 mal
Geb.-Nr. 21 11 mal
Geb.-Nr. 60 5 mal
Geb.-Nr. 800 22 mal
Geb.-Nr. 801 47 mal
Geb.-Nr. 840 6 mal
Geb.-Nr. 841 5 mal
Geb.-Nr. 845 5 mal
Geb.-Nr. 846 10 mal
Geb.-Nr. 847 5 mal
Geb.-Nr. 1593 1 mal
Geb.-Nr. 1620 45 mal
Geb.-Nr. 1622 25 mal
Geb.-Nr. 3500 1 mal
Geb.-Nr. 3622 1 mal
Die Daten der Berichtigungsbescheide ergeben sich nicht aus den vorliegenden Verwaltungsakten.
Gegen diese Richtigstellungen der Abrechnung erhoben die Kläger jeweils Widerspruch, die sie nach Erhalt von Fotokopien der Abrechnungsscheine im Einzelnen begründeten. Im Quartal 3/96 beschränkten sie den Widerspruch hinsichtlich der Geb.-Nr. 10 EBM lediglich auf eine Streichung.
Der Vorstand der Beklagten gab den Widersprüchen der Kläger teilweise statt und vergütete von den im Berufungsverfahren allein noch streitigen Leistungen zweimal die Geb.-Nr. 21 EBM in zwei Fällen des Quartales 2/96. Im übrigen wies der Vorstand der Beklagten die Widersprüche hinsichtlich der im Berufungsverfahren allein noch streitigen Streichungen der Geb.-Nrn. 10, 11, 17, 21 und 801 EBM zurück (Widerspruchsbescheid vom 09.06.1997). Insoweit führte der Vorstand der Beklagten zur Begründung aus:
Zu Geb.-Nrn. 10, 11 und 17 EBM im Notfalldienst:
Der ärztliche Notfalldienst habe keine umfassende ärztliche Behandlung aller Leiden zum Ziel, sondern beschränke sich auf die erforderliche Erstversorgung von akuten Notfällen. Bei dem unter der Geb.-Nr. 10 EBM abzurechnenden therapeutischen hausärztlichen Gespräch handele es sich nicht um eine Leistung, die von einem Arzt im Notfalldienst im Sinne der Leistungslegende erbracht und abgerechnet werden könne. Die Tätigkeit des Arztes im Rahmen des Notfalldienstes sei im Hinblick auf die Abrechnungsfähigkeit von Leistungen ausschließlich auf diesen Notfall und dessen Beseitigung bezogen und durch ihn begrenzt. Für ein therapeutisches hausärztliches Gespräch zu komplexen erkrankungsbedingten Patientenproblemen fehlten dem notfalldiensttuenden Arzt nicht nur in der Regel die Zeit, sondern auch die erforderlichen Kenntnisse für den gesamten zu erörternden Krankheitskomplex. Eine Abrechnung der Geb.-Nrn. 10, 11 und 17 EBM sei deshalb nach den allgemeinen Bestimmungen A 1 Satz 1 EBM, wonach eine Leistung nur berechnungsfähig sei, wenn der Leistungsinhalt vollständig erbracht worden sei, nicht möglich.
Zur Geb.-Nr. 21 EBM:
Diese Leistung sei von den Klägerin für die Behandlung von Säuglingen und Kleinkindern zur Abrechnung gebracht worden. Bei der Geb.-Nr. 21 EBM handele es sich um eine Gesprächsleistung. Für eine Gesprächsleistung sei eine gewisse Kommunikationsfähigkeit mit dem Gegenüber unbedingt erforderlich. Dies könne jedoch bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum Alter von vier Jahren regelmäßig nicht angenommen werden. Für die übliche Befragung und Beratung bzw. Ein...