Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Kostenerstattung. Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB 5. Leistungen durch nicht zugelassene Leistungserbringer (hier: ambulante Liposuktion in Privatklinik) nicht erfasst
Leitsatz (amtlich)
Leistungen durch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Leistungserbringer (hier: Durchführung einer ambulanten Liposuktion in einer Privatklinik) liegen offensichtlich außerhalb des Leistungskatalogs der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und werden daher von der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs 3a S 6 SGB V nicht erfasst.
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Freiburg vom 16.11.2015 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Klägerin macht die Kostenerstattung für drei bereits durchgeführte Liposuktionen im Bereich der Beine (außen/innen) und der Arme geltend.
Die 1979 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Klägerin leidet an einem Lipödem. Nach erheblicher Gewichtsabnahme (von BMI 45 kg/m² auf 26,5 kg/m²) beantragte sie bei der Beklagten mit Schreiben vom 27.10.2014 (Eingang bei der Beklagten am 30.10.2014) die Kostenübernahme für ambulante Liposuktionen der Beine außen und innen sowie der Arme und legte hierzu Kostenvoranschläge der CG L. GmbH K. für drei Operationen vor über insgesamt 13.607,55 € (dreimal jeweils nach GOÄ 3.177,69 € sowie Materialkosten iHv 1.358,16 €). Ergänzend fügte sie ein ärztliches Attest der Allgemeinärztin Dr. K. vom 20.10.2014 bei, welche auf die psychischen Folgen des Lipödems hinwies. Es gebe keine therapeutische Alternative als die chirurgische Behandlung des Lipödems durch einen lymphologischen Spezialisten. Zusätzlich legte die Klägerin ein Schreiben der CG L. (Dres. C. und G.) vom 11.09.2014 vor, in dem ein seit Jahren bestehendes, symmetrisch an Beinen und Armen ausgeprägtes Lipödem beschrieben wird. Bei der Klägerin habe durch eine komplexe Entstauungstherapie nie Schmerzlosigkeit erreicht werden können. Als Therapie der Wahl gelte eine lymphologische Liposculptur, die ambulant durchgeführt werden könne und erfolgversprechend sei. Inklusive der Anästhesieleistungen komme ein Betrag von ca 16.500 € zustande.
Die Beklagte wies die Klägerin mit Schreiben vom 31.10.2014 darauf hin, dass eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenkasse (MDK) eingeholt werden solle. Mit weiterem Schreiben vom 06.11.2014 forderte die Beklagte auf Bitten des MDK von der Klägerin ua Fotodokumentationen der Beine von vorne und hinten an. Im Gutachten vom 25.11.2014 führte Dr. N. für den MDK aus, an den Oberschenkelinnenseiten sehe man beidseits überschüssige Haut herunterhängen, an der Vorderseite zeige sich erhebliche Cellulite. Offenbar habe der Umfang der Oberschenkel durch die Gewichtsabnahme doch abgenommen. Aus gutachtlicher Sicht liege eine Entstellung nicht vor, der Befund könne durch geeignete Kleidung überdeckt werden, eine negative Auswirkung auf soziale Kontakte sei nicht zu erwarten. Eine operativ behandlungsbedürftige Krankheit sei nicht nachvollziehbar. In der ambulanten Therapie sei die Liposuktion nicht zugelassen, einen Indikation für stationäre Krankenbehandlung liege nicht vor.
Mit Bescheid vom 15.12.2014 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme ab. Die Klägerin erhob mit Schreiben vom 23.12.2014 Widerspruch und machte geltend, jedenfalls müsse die Beklagte eine stationär durchgeführte Liposuktion bezahlen, wie auch das Hessische Landessozialgericht (LSG) unter dem 24.04.2013 entschieden habe.
Mit Widerspruchsbescheid vom 11.03.2015 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Weder ambulant noch im Rahmen einer stationären Behandlung bestehe Anspruch auf eine Liposuktion. Eine Krankenhausbehandlung sei schon nicht erforderlich, da die Behandlung auch ambulant erfolgen könne.
Hiergegen richtet sich die am 09.04.2015 zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhobene Klage, mit der die Kostenerstattung der bereits durchgeführten Operationen begehrt wird (Arme am 11.11.2014, Beine außen am 09.12.2014, Beine innen am 22.01.2015). Die Klägerin trägt vor, sie sei jeweils für einen Tag stationär aufgenommen worden. Ursprünglich sei sie von ambulanten Behandlungen ausgegangen, sie habe nicht gewusst, dass die Übernachtung in der Klinik dann eine stationäre Behandlung bedeute. Ergänzend hat die Klägerin in der mündlichen Verhandlung vor dem SG vorgetragen, sie habe im Vorfeld wiederholt bei der Krankenkasse angerufen, weil es ihr wegen der jahrelangen Schmerzen in den Beinen mit den beantragten Liposuktionen geeilt habe. Es habe ein Telefonat vermutlich mit Frau H. gegeben, welche erklärt habe, sie könne auch vor Entscheidung der Krankenkasse schon mit der Behandlung beginnen. Seit Durchführung der Operationen seien die Schmerzen verschwunden. Ergänzend hat die Klägerin sechs Rechnungen vorgelegt (jeweils drei für anästhesistische Leistungen Dr. D. und für die Leistungen der Praxis für operative Lymphologie Dres. ...