Entscheidungsstichwort (Thema)
Private Pflegeversicherung. Rückstufung von Pflegestufe II in Pflegestufe I. keine Besserung im Gesundheitszustand. Nichtbeachtung der §§ 44ff SGB 10
Orientierungssatz
1. Einer Rückstufung von der Pflegestufe II in die Pflegestufe I durch ein privates Pflegeversicherungsunternehmen steht nicht entgegen, daß sich im Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen seit der erstmaligen Gewährung von Leistungen nach Pflegestufe II keine Besserung im Gesundheitszustand eingestellt hat.
2. Ein privates Pflegeversicherungsunternehmen ist bei der Rückstufung nicht verpflichtet, die Regelungen der §§ 44ff SGB 10 zu beachten.
Nachgehend
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob dem Kläger auch über den 31. August 1997 hinaus Leistungen nach Pflegestufe II zustehen.
Der ... 1966 geborene Kläger ist bei der Postbeamtenkrankenkasse (PBeaKK), einer Sozialeinrichtung der früheren Deutschen Bundespost, welche für ihre Mitglieder in Auftragsverwaltung Beihilfe nach den Beihilfevorschriften des Bundes gewährt, krankenversichert. Diese führt gemäß § 23 Abs. 4 Nr. 2 des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) für ihre Mitglieder auch die private Pflegepflichtversicherung durch. Die Beklagte ist die Mitversicherungsgemeinschaft, in der sich zahlreiche private Versicherungsunternehmen zur Durchführung der Pflegeversicherung für die Mitglieder der PBeaKK sowie der Krankenversicherung der Bundesbahnbeamten (KVB) zusammengeschlossen haben. In Bezug auf ihre Mitglieder hat diese die PBeaKK wiederum zur Feststellung der Leistungsvoraussetzungen im Sinne der allgemeinen Versicherungsbedingungen beauftragt, für sie tätig zu werden, insbesondere in Streitfällen für sie als bevollmächtigte Vertreterin aufzutreten.
Der Kläger ist bei der Beklagten zum Ergänzungstarif von 50 vom Hundert (v.H.) privat pflegeversichert. Diesem Versicherungsverhältnis liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung (MB/PPV 1996) zugrunde. Der Kläger leidet an einer in der Kindheit durchgemachten Poliomyelitis mit Teillähmungen beider Beine sowie an einer Kyphoskoliose. Er ist bei der Telekom in G vollschichtig berufstätig, wo er einen Computerarbeitsplatz inne hat. Mit angelegten Beinschienen ist er unter Verwendung zweier Unterarmgehstützen in der Lage, kurze Wegstrecken zu Fuß zurückzulegen. Im übrigen ist er zur Fortbewegung jedoch auf einen Rollstuhl angewiesen. Seinen Arbeitsplatz erreicht er mit einem Kraftfahrzeug mit Handgasbetrieb.
Seit 01. April 1995 bezieht der Kläger Leistungen nach Pflegestufe II (Schreiben der PBeaKK vom 19. Juni 1995). Grundlage dessen war das für die Gesellschaft für Medizinische Gutachten Medicproof (im folgenden MP) durch Dr. Y erstattete Gutachten vom 12. Juni 1995, der beim Kläger im Bereich der Körperpflege beim Waschen einen Hilfebedarf von mindestens einmal täglich sowie im Bereich der Mobilität einen Hilfebedarf von mindestens dreimal täglich beim Aufstehen/ Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen und beim Verlassen/ Wiederaufsuchen der Wohnung festgestellt hatte.
Im Hinblick auf die Empfehlung des Dr. Y, in ca. zwei Jahren eine Wiederholungsbegutachtung durchzuführen, veranlaßte die PBeaKK eine erneute Untersuchung durch die MP. Anläßlich des sodann erneut von Dr. Y durchgeführten Hausbesuchs ermittelte dieser ausweislich seines Gutachtens vom 19. September 1997 nunmehr einen Hilfebedarf im Umfang der Pflegestufe I. Dabei legte er einen Hilfebedarf im Bereich der Körperpflege beim Waschen (einmal täglich Teilwäsche, dreimal täglich Massage der Beine), bei der Zahnpflege (Bereitstellen) sowie bei der Darm- bzw. Blasenentleerung (nachts einmal mit Hilfe) zugrunde. Im Bereich der Mobilität sah er einen Hilfebedarf beim Aufstehen/ Zubettgehen, beim An- und Auskleiden (Beinschienen), beim Stehen (Transfer vom Rollstuhl ins Bett) sowie beim Treppensteigen bzw. Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (zweimal täglich 44 Stufen, Unterstützung beim Gang zur Arbeit). Im Hinblick auf den beabsichtigten Umzug in eine behindertengerechte Wohnung empfahl er eine erneute Begutachtung Anfang 1998. Mit Schreiben vom 15. Oktober 1997 führte die PBeaKK dem Kläger gegenüber aus, daß sich nach dem Ergebnis der durchgeführten Untersuchung sein Anspruch ab 01. September 1997 nach Pflegestufe I richte.
Hiergegen wandte sich der Kläger mit Schreiben vom 17. Dezember 1997 und machte geltend, sein Gesundheitszustand habe sich nicht gebessert, sondern eher verschlechtert. Gleichzeitig bat er um eine erneute Begutachtung.
Im Hinblick auf die von Dr. Y für Anfang 1998 empfohlene Wiederholungsbegutachtung veranlaßte die PBeaKK eine erneute Untersuchung im häuslichen Bereich durch die MP. Dabei ermittelte Dr. W ausweislich seines Gutachtens vom 21. Februar 1998 einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege im Umfang von 85 Minuten täglich, wobei er seinen Ausführungen zufolge weitgehend die A...
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