LSG Baden-Württemberg Urteil vom 18.08.2006 - L 4 P 2378/06

Entscheidungsstichwort (Thema)

Pflegeversicherung. keine Pflegestufe II allein wegen GdB von 100

Orientierungssatz

Aus dem Umstand, dass ein GdB von 100 mit den Merkzeichen G und aG festgestellt ist, folgt nicht, dass allein deswegen die Voraussetzungen der Pflegestufe II bejaht werden müssten.

Tatbestand

Streitig ist zwischen den Beteiligten, ob die Klägerin Leistungen aus der Pflegeversicherung nach Pflegestufe II im Sinne des § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 des Elften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) ab 01. Juni 2004 beanspruchen kann.

Die ... 1938 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflegeversichert. Sie bezieht auch Sozialhilfe. Nach dem früheren Schwerbehindertengesetz (SchwbG) ist bei ihr ein Grad der Behinderung (GdB) von 100 mit den Merkzeichen G und aG, letzteres seit 31. Dezember 2004, festgestellt.

Ein erster 1999 gestellter Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung war erfolglos geblieben (ablehnender Bescheid der Beklagten vom 17. Februar 2000 und Widerspruchsbescheid vom 26. Juli 2000 sowie am 20. Februar 2001 im beim Sozialgericht (SG) Mannheim unter dem Aktenzeichen S 5 P 1916/00 anhängig gewesenen Verfahren erklärte Klagerücknahme). Am 20. November 2001 beantragte die Klägerin erneut Leistungen aus der Pflegeversicherung. Die Beklagte veranlasste das Gutachten der Dr. A vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) in M, das unter dem 11. Januar 2002 aufgrund einer am 10. Januar 2002 in der häuslichen Umgebung der Klägerin durchgeführten Untersuchung erstattet wurde. Die Gutachterin stellte als pflegebegründete Diagnosen fest: Chronisches Schmerzsyndrom bei Polyarthrose mit Gangstörung und eingeschränkter Schulterbeweglichkeit, Adipositas per magna, sekundäres Lymphödem bei generalisiertem Lipödem, deutlich eingeschränkte kardio-pulmonale Belastbarkeit bei ausgeprägter chronischer obstruktiver Lungenerkrankung und grenzkompensierter Herzinsuffizienz. Die Gutachterin nahm einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von täglich 55 Minuten an. Mit Bescheid vom 14. Januar 2002 bewilligte die Beklagte der Klägerin Pflegegeld nach Stufe I ab 01. Dezember 2001.

Einen Höherstufungsantrag stellte die Klägerin dann am 21. Oktober 2002. Die Beklagte veranlasste das Gutachten der Pflegefachkraft S vom MDK in M, das unter dem 13. Januar 2003 aufgrund einer in der häuslichen Umgebung der Klägerin durchgeführten Untersuchung vom 09. Januar 2003 erstattet wurde und in dem ein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von täglich 49 Minuten festgestellt wurde. Daraufhin erging der bestandskräftig gewordene Ablehnungsbescheid vom 15. Januar 2003.

Ein erneuter Änderungsantrag datierte vom 02. Juli 2003. Deswegen veranlasste die Beklagte das weitere Gutachten des Dr. N vom MDK in M, das unter dem 28. August 2003 aufgrund einer am 24. Juli 2003 durchgeführten Untersuchung der Klägerin in ihrer häuslichen Umgebung erstattet wurde und einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 55 Minuten pro Tag feststellte. Daraufhin lehnte die Beklagte diesen Antrag mit bestandskräftig gewordenem Bescheid vom 04. September 2003 ab.

Am 01. Juni 2004 beantragte die Klägerin erneut die Höherstufung in die Pflegestufe II. Die Beklagte veranlasste das Gutachten der Pflegefachkraft B vom MDK in M, dass nach einer in der häuslichen Umgebung der Klägerin durchgeführten Untersuchung vom 02. Juli 2004 unter dem 21. September 2004 erstattet wurde. Die Gutachterin stellte einen Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 56 Minuten pro Tag fest, nämlich 36 Minuten bei der Körperpflege und 20 Minuten bei der Mobilität. Daraufhin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 05. Oktober 2004 die Höherstufung ab, weil die Voraussetzungen für die Pflegestufe II nicht vorlägen. Am 27. Oktober 2004 machte die Klägerin beim SG Mannheim unter dem Aktenzeichen S 5 KR 3756/04 ein Klageverfahren anhängig, in dem es auch um die Gewährung von Leistungen nach Pflegestufe II ging. Aufgrund einer in diesem Verfahren geschlossenen Vereinbarung wurde die Klageerhebung vom 27. Oktober 2004 als Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid vom 05. Oktober 2004 gewertet. Im Widerspruchsverfahren veranlasste die Beklagte erneut die Untersuchung der Klägerin in ihrer häuslichen Umgebung, die am 20. Juli 2005 durch die Pflegefachkraft R durchgeführt wurde. Im daraufhin erstatteten Gutachten vom 26. Juli 2005 wurde ausgeführt, im Vergleich zum Vorgutachten könnten keine pflegestuferelevanten Veränderungen festgestellt werden. Es bestehe ein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege von 51 Minuten pro Tag, nämlich 32 Minuten für die Körperpflege und 19 Minuten für die Mobilität. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid des bei der Beklagten bestehenden Widerspruchsausschusses vom 24. August 2005 zurückgewiesen.

Deswegen erhob die Klägerin am 13. September 2005 schriftlich Klage beim SG Mannheim und machte geltend, ihr stehe Pflegegeld nach Pflegestufe II zu. Sie verwies darauf, dass ihr seit Dezember 2004 das Merkzeichen aG zuerkannt worden...