LSG Baden-Württemberg Urteil vom 19.01.2000 - L 5 KA 452/99

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragsärztliche Versorgung. Abrechnung von ambulanten Anästhesieleistungen

Orientierungssatz

Entscheidend für die Frage, ob eine ambulante Anästhesie vorliegt, ist, ob die Operation, bei der die Anästhesie erfolgt ist, eine ambulante Operation war oder nicht. Maßgeblich ist hierfür, ob der Patient Unterkunft und Verpflegung in einer Klinik erhält, insbesondere ob er nach der Operation und der Anästhesie wieder nach Hause entlassen wird. Dies ist nicht der Fall, wenn die Patienten stationär in einer Klinik untergebracht sind. Hieran ändert es nichts, wenn die Operationen einschließlich der Anästhesien in Räumen stattgefunden haben, die zwar im selben Haus wie die Klinik gelegen haben, von dieser aber räumlich getrennt waren und von den Anästhesisten, die sie angemietet haben, für Operationszwecke eingerichtet und zur Verfügung gestellt worden sind.

Tatbestand

Streitig sind die von der Beklagten in verschiedenen Quartalen ab 2/93 (2/93, 1/95, Nachzügler 1/95 in 3/95, 4/95 bis 30.11.1995, 4/95 ab 01.12.1995, Nachzügler 3/95 in 4/95, 4/95, Nachzügler 3/95 in 4/95) verfügten sachlich-rechnerischen Richtigstellungen der Nrn. 90, 91, 93 und 94 EBM. Gleichartige Richtigstellungen der Abrechnung 3/95 waren Gegenstand des Verfahrens vor dem Senat L 5 KA 477/99; die Richtigstellung bezüglich der im Quartal 3/95 abgerechneten Nachzüglerscheine des Quartals 2/95 war Gegenstand des Verfahrens L 5 KA 478/99.

Der Kläger Nr. 2 war ab 01.01.1989, der Kläger Nr. 1 ab 01.07.1989 als Anästhesist in U zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Beide Kläger führten seit 01.07.1989 eine Gemeinschaftspraxis. Zum 01.02.1994 traten in die Gemeinschaftspraxis die Vertragsärzte Dr. ... G und ... C, ab 01.10.1994 Dr. ... M und ab 01.10.1995 Dr. ... R ein. Dr. M beendete sein Vertragsverhältnis mit den beiden Klägern durch fristlose Kündigung zum 12.04.1995. Dr. R schied zum 30.11.1995 aus der Praxis aus, Dr. G beendete sein Vertragsverhältnis durch Kündigung zum 30.11.1996. Frau C verstarb am 05.11.1995. Der Berufungsausschuss für Ärzte bei der KV Südwürttemberg entzog den Klägern mit Beschluss vom 19.12.1996 die Zulassung. Rechtsmittel hatten keinen Erfolg (Urteil des SG Reutlingen vom 09.07.1997 -- S 1 Ka 381/97 --; Urteil des Senats vom 29.04.1998 -- L 5 Ka 2817/97 --; Beschluss des BSG vom 25.11.1998 -- B 6 KA 50/98 B --).

Die Kläger führten in U ein ambulantes Operationszentrum, in dem ca. 30 niedergelassene Vertragsärzte der verschiedenen Fachrichtungen ambulante Operationen durchführten. Sie hielten hierzu die Räume und notwendigen Operationseinrichtungen vor. Des Weiteren führten sie in der Klinik Dr. B in B, im Krankenhaus S sowie bei weiteren niedergelassenen Ärzten Anästhesien durch. Die im vorliegenden Verfahren streitigen Berichtigungen betreffen Anästhesien, die in der Klinik Dr. B durchgeführt wurden. Hier hatten die Kläger Räume angemietet. Anästhesien wurden in den streitigen Fällen bei in der Klinik Dr. B aufgenommenen Patienten durchgeführt, die nach der Operation wieder in die stationäre Betreuung der Klinik Dr. B zurückkehrten. Die Operationen als solche wurden als stationäre belegärztliche Leistungen abgerechnet. Die Kläger rechneten Zuschläge zu den Anästhesien und postoperative Betreuungsleistungen nach den Nrn. 90 ff EBM ab und erhielten diese vergütet.

Gleichartige Richtigstellungen im Quartal 3/93 waren schon einmal Gegenstand eines Rechtsstreits vor dem Senat (L 5 Ka 1081/95). Mit Bescheid vom 27.01.1994 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13.07.1994 hatte die Beklagte u.a. im Quartal 3/93 Fälle von Anästhesien in der Klinik Dr. B betreffend 369mal Nr. 91 EBM, 3mal Nr. 93 EBM und 365mal Nr. 94 EBM gestrichen, weil diese Leistungen nur bei ambulanter Durchführung von Anästhesien/Narkosen abrechnungsfähig seien, in den berichtigten Fällen seien die Leistungen jedoch bei Patienten durchgeführt worden, die sich in der Klinik Dr. B in stationärer Behandlung befunden hätten. Die gegen das die Klage abweisende Urteil des SG Reutlingen vom 08.02.1995 (S 1 Ka 1310/94) gerichtete Berufung hatte teilweise Erfolg. Der Senat verurteilte die Klägerin, die gestrichenen Nrn. 91, 93 und 94 zu vergüten (Urteil vom 04.09.1996). Der Senat ging seinerzeit davon aus, es habe sich um ambulante Narkosen/Anästhesien gehandelt. Auf die Entscheidungsgründe, die allen Beteiligten bekannt sind, nimmt der Senat Bezug.

Die Beklagte verfügte in den streitigen Quartalen u.a. folgende Berichtigungen:

Quartal 2/93, Bescheid vom 19.06.1995:

Streichung der Nr. 90 in zwei Fällen, der Nr. 91 in 382 Fällen, der Nr. 93 in 94 Fällen und der Nr. 94 in 280 Fällen; Widerspruch am 07.07.1995;

Quartal 1/95, Bescheid vom 24.07.1995:

Streichung der Nr. 91 in 362 Fällen und der Nr. 94 in 447 Fällen; Widerspruch am am 18.08.1995;

Nachzüglerabrechnung 1/95 in 3/95, Bescheid vom 28.02.1996:

in je einem Fall die Absetzung der Nr. 91 und der Nr. 94; Widerspruch am 25.03.1996;

Quartal 4/95 (bis einschließlich 30.11.1995...