LSG Baden-Württemberg Urteil vom 19.03.1997 - L 5 Ka 1285/95

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Stuttgart vom 19.3.1997 - L 5 Ka 1202/95, das vollständig dokumentiert ist.

Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen die Kürzung seiner Honoraranforderung der Ersatzkassenabrechnungen 3/91 und 4/91 wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise.

Der Kläger ist seit Februar 1991 als Allgemeinarzt in E. niedergelassen und an der vertragsärztlichen Versorgung der Ersatzkassenpatienten beteiligt. Er führt die Zusatzbezeichnung "Chirotherapie" und hat eine Weiterbildung als Gynäkologe. Im Quartal 3/91 behandelte er 174 Ersatzkassenpatienten, davon 62 Rentner (Fachgruppe: 270 Ersatzkassenpatienten, davon 61 Rentner) und im Quartal 4/91 167 Ersatzkassenpatienten, davon 65 Rentner (Fachgruppe: 274 Ersatzkassenpatienten, davon 61 Rentner). Die durchschnittliche Honoraranforderung je Fall betrug im Quartal 3/91 DM 224,25 (Fachgruppe nach Rentneranteil gewichtet: DM 71,80) und im Quartal 4/91 DM 226,06 (Fachgruppe nach Rentneranteil gewichtet: DM 80,81) bei einer einfachen Standardabweichung von DM 19,08 (3/91) und DM 20,65 (4/91).

Die Beigeladene Nr. 1 beantragte mit Schreiben vom 21.01.1992 (Quartal 3/91) und 25.03.1992 (Quartal 4/91) die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise. Kopien der Prüfanträge wurden dem Kläger mit der Bitte um Äußerung übersandt.

Die Prüfungskommission beschloß in ihrer Sitzung am 31.03.1992, die Honoraranforderung des Klägers für das Quartal 3/91 von DM 39.019,95 um DM 16.480,60 auf DM 22.539,35 zu kürzen (Bescheid vom 05.05.1992). In der Sitzung vom 01.09.1992 beschloß die Prüfungskommission, die Honoraranforderung des Klägers für das Quartal 4/91 von DM 37.752,50 um DM 6.984,50 auf DM 30.768 zu kürzen (Bescheid vom 28.09.1992). Die Prüfungskommission strich in beiden Quartalen das Gesamthonorar auf eine Überschreitung von + 3,0 S. Im Quartal 4/91 reduzierte sie den sich ergebenden Kürzungsbetrag von DM 13.863,30 um Arzneikosteneinsparungen in Höhe von DM 6.878,80.

Gegen den Beschluß der Prüfungskommission erhoben der Kläger und der Beigeladene Nr. 2 Widerspruch.

Die Beklagte beschloß in ihrer Sitzung am 17.11.1992 auf den Widerspruch des Klägers den Beschluß der Prüfungskommission vom 31.03.1992 hinsichtlich des Quartales 3/91 abzuändern und die Honoraranforderung um nur DM 10.209,64 zu vermindern (Streichung des Gesamthonorars auf + 3,0 S Überschreitung = DM 16.480,60 abzüglich Minderaufwand bei Arzneikosten von DM 6.270,96). Die Widersprüche hinsichtlich des Quartales 4/91 wies sie zurück (Bescheid vom 02.12.1992).

Die Werte ergeben sich aus folgender Übersicht:

Fallwert in DM
Kürzung
Fachgruppe Arzt	Abweichung
vor nach vor nach
Kürzung Kürzung
Quartal 3/91
Gesamthonorar auf + 3,0 S	71,80
224,25 129,54 + 8,0 S	3.0 S
Quartal 4/91
Gesamthonorar auf + 3,0 S
80,81 226,06 143,05	+ 7,0 S	3,0 S

Unter Berücksichtigung der von der Kürzungssumme abgezogenen Einsparungen bei den Arzneikosten ergeben sich folgende Werte:

Fallwert in DM
Kürzung
Fachgruppe Arzt	Abweichung
vor nach vor nach
Kürzung Kürzung
Quartal 3/91
Gesamthonorar auf + 3,0 S
./.
Arzneikosten-
Minderaufwand 71,80	224,25	165,58	+ 8,0
S + 4,9 S
Quartal 4/91
Gesamthonorar auf + 3,0 S
./. Arzneikosten-
Minderaufwand 80,81	226,06	184,87	+ 7,0 S	+ 5,18 S

Zur Begründung führte sie aus, die Honorarabrechnungen seien auf der Grundlage des statistischen Vergleiches mit der Fachgruppe der Allgemeinärzte/Praktischen Ärzte unter Verwendung der für die Abrechnungsquartale ermittelten Vergleichswerte überprüft worden. Dieser Fachgruppe gehörten im Quartal 3/91 1.399 und im Quartal 4/91 1.401 Arztpraxen an. Diese Anzahl sei ebenso wie die Fallzahlen ausreichend groß zur Bildung von Durchschnittszahlen. Die Überschreitungen der Vergleichswerte der Fachgruppen lägen im Bereich des offensichtlichen Mißverhältnisses. Der überdurchschnittliche Rentneranteil (im Quartal 3/91 35,6 % und im Quartal 4/91 38,9 % gegenüber 22,6 % im Quartal 3/91 und 22,3 % im Quartal 4/91 bei der Fachgruppe) sei bereits durch eine entsprechende Gewichtung des Fachgruppendurchschnittswertes in den statistischen Vergleich eingeflossen. Im Bereich der Arzneikosten unterschreite der Kläger mit durchschnittlich DM 104,83 (3/91) bzw. DM 125,30 pro Fall (4/91) den mit seinem Rentneranteil gewichteten Fachgruppendurchschnittswert in Höhe von DM 140,87 bzw. DM 166,49 um 26 % bzw. 25 %. Der Kläger sei seit Februar 1991 in eigener Praxis tätig. Zur Abrechnung 2/91 seien bei einer Gesamtüberschreitung von 2,5 S Hinweise zu den Nrn. 10, 11, 61, 410 und 415 erteilt worden, die allerdings erst im Laufe des Quartals 1/92 hätten berücksichtigt werden können. Gegenüber dem Vorquartal sei der Gesamtfallwert von DM 126,29 auf DM 224,25 angestiegen. Aus den vorliegenden Unterlagen ergebe sich die fachärztliche gynäkologische Ausbildung des Klägers sowie seine chirotherapeutische und im Rahmen orthopädischer Erkrankungen auch schmerztherapeutische Tätigkeit. Der Mehraufwand im Quartal 3/91 sei im wesentlichen auf die Leistungsgrup...