Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankengeld. Ruhen bei Auslandsaufenthalt. Verweigerung der Zustimmung nach § 16 Abs 4 SGB 5 durch die Krankenkasse bei Verzögerung des Antritts einer stationären Reha-Maßnahme der RV aufgrund einer Urlaubsreise. kein Ermessensfehlgebrauch. Arbeitsunfähigkeit. Gerichtliche Kontrolldichte
Leitsatz (amtlich)
Verweigert die Krankenkasse einer Versicherten, die Krankengeld erhält, die Zustimmung zu einem Auslandsaufenthalt (hier: 4-wöchige USA-Reise), liegt kein Ermessenfehler vor, wenn sich die Krankenkasse darauf stützt, dass durch die Urlaubsreise eine vom Rentenversicherungsträger bereits bewilligte stationäre Reha-Maßnahme nicht sofort, sondern erst nach dem Urlaub angetreten werden konnte.
Normenkette
SGB V § 16 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 4, § 44 Abs. 1; SGB I § 39; SGG § 99
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 13.02.2015 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über das Ruhen eines Krankengeldanspruchs während eines Auslandsaufenthaltes.
Die am … 1955 geborene Klägerin ist bei der Beklagten pflichtversichert. Bei ihr wurde ab 30.01.2013 bis 23.03.2015 Arbeitsunfähigkeit zunächst wegen einer schweren depressiven Episode ohne psychotische Symptome (F32.2G) festgestellt. Die Beklagte gewährte ihr ab 13.03.2013 (Bescheid vom 20.03.2013) Krankengeld iHv 55,01 € je Kalendertag.
Die Deutsche Rentenversicherung Bund teilte der Beklagten mit Schreiben vom 02.05.2013 mit, dass der Klägerin eine stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation für die Dauer von fünf Wochen in der Fachklinik A. bewilligt worden sei. Auf Anfrage der Beklagten teilte die Klinik am 16.05.2013 mit, dass die Aufnahme der Klägerin im Juli 2013 vorgesehen und eine frühere Anreise wegen eines gebuchten Urlaubs nicht möglich sei.
Daraufhin forderte die Beklagte die Klägerin auf, ein ärztliches Attest einzureichen, aus dem hervorgehe, in welchem Zeitraum sie verreise, an welchem Ort sie sich während des Urlaubs aufhalte und dass gegen die Reise keine ärztlichen Einwände bestünden.
Die Klägerin teilte am 23.05.2013 mit, dass Sie vom 07.06.2013 bis zum 06.07.2013 in die U. reise und diese Reise bereits ein Dreivierteljahr geplant/gebucht gewesen sei. Gleichzeitig übersandte sie ein ärztliches Attest vom Allgemeinmediziner Dr. G.. Er führte aus, dass die Reise bereits lange vor Ausbruch der derzeitigen Krankheit gebucht worden sei und ärztlicherseits keine Einwände bestünden, da die Reise dem seelischen Gleichgewicht eher gut tue.
Der Lebensgefährte der Klägerin hatte die Reise im Januar 2013 gebucht. Die Flugtickets wurden am 08.02.2013 bezahlt, die Buchungsbestätigungen am 18.02.2013 und 20.02.2013 erstellt. Eine Reiserücktrittsversicherung bestand nicht.
Die Klägerin wurde am 16.07.2013 in der Klinik A. aufgenommen und am 20.08.2013 arbeitsunfähig entlassen. Für die Zeit der Maßnahme zahlte die Deutsche Rentenversicherung Bund Übergangsgeld. Die Reha-Ärzte teilten im Entlassbrief mit, dass die Klägerin derzeit noch die kurzfristige Krankschreibung benötige, um eine bereits mehrfach dringend empfohlene ambulante Psychotherapie einzuleiten sowie die Maßnahmennachsorge IRENA zu beginnen. Des Weiteren bestünde die Notwendigkeit einer Abklärung einer demenziellen Entwicklung. Nach der Einschätzung der Reha-Ärzte konnte entgegen der Ansicht der Klägerin nach einem Ablauf von höchstens vier Wochen mit dem Erreichen der Arbeitsfähigkeit gerechnet werden.
Für die Zeit vom 07.06.2013 bis 06.07.2013 zahlte die Beklagte kein Krankengeld an die Klägerin.
Mit Schreiben vom 06.08.2013 erhob die Klägerin “Widerspruch wegen der fehlenden Krankengeldzahlung von Juni bis Juli 2013„. Sie teilte mit, dass die Urlaubspläne in ihrer Firma bis spätestens Anfang der zweiten Januarwoche 2013 durch alle Mitarbeiter der Arbeitsgruppe zu erfolgen hatten. Deshalb habe sie bereits im November 2012 mit den Urlaubsplanungen begonnen, die dann bereits Anfang Januar 2013 gebucht und abgeschlossen gewesen seien. Zudem habe der Hausarzt die Reise in ein warmes solides Land als sehr positiv für den Heilungsprozess bewertet und dies auch attestiert.
Mit Schreiben vom 09.08.2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass für die Zeit des U.-Aufenthalts der Krankengeldanspruch nach den Regelungen des § 16 SGB V ruhe.
Mit Schreiben vom 05.09.2013 wiederholte die Klägerin den Widerspruch und wies ergänzend darauf hin, dass bei Stornierung der Reise hohe Kosten angefallen wären und sie bei Vertragsabschluss im Januar nicht habe wissen können, dass sich ihre Krankheit so lange hinziehen würde. Die Beklagte wertete das Schreiben als Widerspruch gegen den Bescheid vom 09.08.2013 und forderte ein Gutachten des MDK an.
Dr. P. vom MDK erstattete am 13.09.2013 ein Gutachten und stellte fest, aus den Unterlagen sei ersichtlich, dass die notwendige Therapie durch die durchgeführte Reise wesentlich verzögert worden sei. Dies gel...
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