LSG Baden-Württemberg Urteil vom 23.07.2019 - L 11 KR 498/19

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Auslandsbehandlung (hier: wegen eines Hämatothoraxes in der Schweiz). keine Kostenerstattung nach § 13 Abs 5 SGB 5. vorherige Zustimmung der Krankenkasse nicht entbehrlich wegen Verschlechterung des Gesundheitszustandes erst während des ungenehmigt begonnenen Auslandsaufenthaltes. kein Verstoß gegen europäisches Recht

Leitsatz (amtlich)

§ 13 Abs 5 SGB V vollzieht die Rechtsprechung des EuGH nach und verstößt weder gegen die Freizügigkeit noch gegen die Dienstleistungsfreiheit. Die vorherige Zustimmung der Krankenkasse zu einem Krankenhausaufenthalt in der Schweiz ist nicht deshalb entbehrlich, weil sich der Gesundheitszustand der Versicherten erst während des (ohne vorherige Zustimmung begonnenen) Krankenhausaufenthaltes im Ausland verschlechtert.

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Freiburg vom 31.01.2019 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten im Wege des Zugunstenverfahrens über die Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung in der Schweiz in der Zeit vom 16.12.2016 bis 23.01.2017.

Die 1946 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Vom 06.12. bis 16.12.2016 wurde sie im Universitäts-Herzzentrum B. K. zur Abklärung von tachykardem Vorhofflimmern stationär behandelt. Eine elektrische Kardioversion erfolgte am 06.12.2016. Nach einer Pleurapunktion am 09.12.2016 entwickelte sich ein Hämatothorax, der eine Thorax-drainage erforderlich machte. Aufgrund der Angabe einer allgemeinen Leistungsminderung im Alltag mit chronischen Diarrhoen seit Jahren und einer möglicherweise noch nicht bekannten allgemein-internistischen Grunderkrankung wurde die Klägerin am 16.12.2016 in noch leicht reduziertem Allgemeinzustand auf eigenen Wunsch in das Universitätsspital B. verlegt.

Dort wurde sie vom 16.12. bis 22.12.2016 in der Klinik für Innere Medizin behandelt, sodann wegen einer akuten respiratorischen Verschlechterung bis 26.12.2016 auf der dortigen Intensivstation, anschließend weiterbehandelt noch bis 23.01.2017 und an diesem Tag in die Lungenfachklinik S. B. verlegt.

Am 20.12.2016 ging bei der Beklagten ein Kostengutsprachegesuch des Universitätsspitals B. ein. Mit Bescheid vom 06.02.2017 lehnte die Beklagte die Übernahme der Behandlungskosten gegenüber der Klägerin ab. Nach § 13 Abs 5 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) könnten die Kosten für stationäre Behandlungen in der Schweiz nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkasse übernommen werden. Eine Kostenzusage sei weder vorher beantragt worden, noch habe die Beklagte eine Zustimmung erteilt.

Das Universitätsspital B. stellte der Klägerin mit Schreiben vom 09.05.2017 für die gesamte Behandlung 178.037,40 CHF in Rechnung.

Am 21.06.2017 beantragte die Klägerin die Überprüfung des Ablehnungsbescheids. Nach der Lungenpunktion habe eine notfallmäßige Verlegung in die spezialisierte Universitätsmedizin erfolgen müssen. Die Verlegung sei letztlich am Freitag 16.12.2016, nachmittags erfolgt und dabei zeitlich derart ungünstig gelegen, dass aufgrund der auf deutscher Seite zugrunde zu legenden, nur noch ferienausgedünnten Notfallkapazitäten entsprechende Ressourcen in Anbetracht der anstehenden Weihnachtsvakanzen im Universitätsklinikum F. nicht zur Verfügung gestanden hätten. Es liege auf deutscher Seite ein Systemversagen vor. Die Klägerin habe sich darauf verlassen dürfen, dass die Beklagte nicht anders verfahre als in den letzten vier Fällen, in denen ebenfalls die schweizerischen Behandlungskosten in Höhe der deutschen Kostensätze übernommen worden seien. Über eine geänderte Verwaltungspraxis hätte die Klägerin informiert werden müssen.

Mit Bescheid vom 04.07.2017 lehnte die Beklagte den Überprüfungsantrag ab. Sie habe erstmals am 20.12.2016 und damit erst nach Aufnahme in das Universitätsspital B. Kenntnis von der Behandlung erhalten. Eine vom Gesetzgeber geforderte vorherige Zustimmung sei damit nicht mehr realisierbar gewesen. Aus den Arztberichten gehe hervor, dass die Klägerin auf eigenen Wunsch nach B. verlegt worden sei. Die benötigte Behandlung sei in einem Schwerpunktklinikum wie dem Universitätsklinikum F. 24 Stunden am Tag an 365 Tagen im Jahr gewährleistet. Für den Transport ins weiter entfernte B. gegenüber einer ggf anderen Fachabteilung innerhalb des Klinikums in F. gebe es keine medizinische Indikation.

Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 06.11.2017 zurück. Im nächsterreichbaren Umfeld der Klägerin biete eine Vielzahl von Krankenhäusern eine medizinisch notwendige Behandlung, auch in Form einer akuten Notfallbehandlung für Herzpatienten. Von einem Systemversagen auf deutscher Seite könne in keiner Weise gesprochen werden.

Hiergegen richtet sich die am 29.11.2017 zum Sozialgericht Freiburg (SG) erhobene Klage. Zur Begründung verweist die Klägerin auf eine ärztliche Bescheinigung von Dr. L. vom 23.11.201...